§ 2

§ 2. Książki zdrowia wydaje się: 1) według wzoru przewidzianego w załączniku nr 1 do rozporządzenia: a) funkcjonariuszom Policji, b) funkcjonariuszom Urzędu Ochrony Państwa, c) funkcjonariuszom Służby Więziennej. d) emerytom i rencistom Policji, Urzędu Ochrony Pańs­twa, Straży Granicznej. Państwowej Straży Pożarnej oraz Służby Węziennej. 2) według wzoru przewidzianego w załączniku nr 2 do rozporządzenia -uprawnionym pracownikom jedno-stek organizacyjnych resortu spraw wewnętrznych za-trudnionym na czas nie określony, 3) według wzoru przewidzianego w załączniku nr 3 do rozporządzen ia: a) uprawnionym członkom rodzin funkcjonariuszy Poli-cji, Urzędu Ochrony Państwa, Straży Granicznej. Państwowej Straży Pożarnej oraz Służby Więziennej. b) uprawnionym członkom rodzin pracowników jedno-stek organizacyjnych resortu spraw wewnętrznych, Dziennik Ustaw Nr 87 1602 -Poz. 403 Wywiad chorobowy Pobyt w sanatoriach (kiedy, jakich) ........... . Dziedziczność ........................................ . Przebyte choroby i operacje (jakie i kiedy) .... Wykorzystanie urlopów wypoczynkowych (w Uszkodzenia powstałe w związku ze służbą: ciągu ostatnich 5 lat) .............................. . a) zranienia (lokalizacja, charakter, czas), b) kontuzje (ciężkość, czas utraty przytomności ~p.) .................................................. . Alkohol (pije rzadko, często, dużo, mało) ..... . Tytoń (pali, ile papierosów dziennie, nie pali) Urlopy zdrowotne (kiedy, z powodu jakiej cho-Uwagi dodatkowe .................................. . ro~ .................................................... . 7 Badanie profilaktyczne Dnia .. ....... .......... ....... ...... ........ 19 .... r. Tętno w spokoju ..................................... . Skargi .................................................. . po wysiłku .................................. . po 2 min ..................................... . Ciśnienie tętnicze w spokoju ................... . po wysiłku ................... . Stan przedmiotowy: Budowa ciała ........................................ . po 2 min ...................... . Układ pokarmowy .................................. . Stan odżywienia .................................... . Skóra ................................................... . Układ limfatyczny ................................... . Układ wewnętrznego wydzielania .............. . Wątroba ............................................... . Śledziona ............................................. . Nerki i narządy moczopłciowe .................. .. Układ mięśniowy i kostno-stawowy ........... . Uwagi szczególne .................................. . Układ oddechowy .............................. : ... . Układ sercowo-naczyniowy ...................... . Spirometria ......................... Obwód klatki piersiowej ............................................. . Wzrost ............................ Waga ........... . 8 Dziennik Ustaw Nr 87 leczenie ambulatoryjne Wywiad chorobowy, stan przedmiotowy, Data wyniki badań dodatkowych, wyniki leczenia Badania Data Nr rej. Rodzaj Krótki opis badania wyniku badania rentgenogramu badania 1603 9 10 i domowe Rozpoznanie Leczenie, Niezdolny Podpis zalecenia do pracy i pieczątka od do lekarza rentgenowskie Rozpoznanie Nazwa zakładu leczniczego Podpis i pieczęć lekarza dokonu-jącego wpisu Poz. 403 Dziennik Ustaw Nr 87 1604 -Poz. 403 Leczenie szpitalne Wywiad chorobowy, leczenie Nr Okres Podpis Nazwa oraz wyniki leczenia (szczegółowa Rozpoznanie historii leczenia dyrektora szpitala epikryza). Zalecenia dla lekarza szpitalne choroby od do szpitala jednostki 11 Leczenie sanatoryjne Wywiad chorobowy, leczenie oraz Podstawa Nr Okres Podpis Nazwa wyniki leczenia (szczegółowa epikryza). Rozpoznanie historii leczenia dyrektora sanatorium przyjęcia Zlecenie dla lekarza jednostki choroby od do sanatorium 12 Dziennik Ustaw Nr 87 MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH KSIĄŻKA ZDROWIA PRACOWNIKA CYWILNEGO Seria ..... Nr ..... Uprawnia do korzystania ze świadczeń resor-towej służby zdrowia za okazaniem ważnej legitymacji ubezpieczeniowej -1606 -Poz. 403 Załącznik nr 2 WZÓR KSIĄŻKI ZDROWIA OPIS 1. Okładka sztywna, kolor jasnoszary -napisy wytłaczane o widocznym odcieniu. 2. Wewnętrzne kartki w kolorze białym lub kremowym -napisy koloru czarnego. Miejsce na przedłużenie terminu ważności KSIĄ2KA ZDROWIA 1. Imię i nazwisko .................................. . 2. Data i miejsce urodzenia ...................... . 3. Miejsce zamieszkania ......................... .. 4. Wydano dnia .................................... .. przez ............................................... . (podpis i pieczęć) 2 Dziennik Ustaw Nr 87 1607 -Zmiany miejsca zamieszkania: Oznaczenie grupy krwi 3 Uwagi o lekach źle znoszonych i uczuleniach 4 Poz. 403 Dziennik Ustaw Nr 87 Szczepionki i surowice Data Nazwa leku Uwagi Stan obecny Podpis i pieczątka lekarza Badanie ogólne nr ..... dnia ......... 19 .... r. Skargi .................................................. . Stan przedmiotowy: Budowa ciała ........................................ . Odżywienie ........................................... . Skóra ................................................... . Układ limfatyczny ................................... . Układ wewnętrznego wydzielania .............. . Układ mięśniowy i kostno-stawowy ........... . Układ oddechowy .................................. . 1608 -Poz. 403 Dotychczasowe leczenie 5 Układ sercowo-naczyniowy ...................... . Tętno ............... RR .............. w spokoju Układ pokarmowy .................................. . Wątroba ............................................... . Śledziona ............................................. . Nerki i narządy moczopłciowe ................... . Układ nerwowy ..................................... . Wzrost ............................ Waga ........... . 6 Dziennik Ustaw Nr 87 1609 Poz. 403 Badania specjalistyczne i dodatkowe ······································t··············· ..... . Ogólny stan zdrowia (schorzenia główne i współistniejące), wnioski i zalecenia (data, "odpis i pieczątka lekarza) 7 Badania profilaktyczne dnia ...................... . Stan przedmiotowy ................................. . Rozpoznanie ......................................... . (podpis i pieczątka lekarza) 8 Dziennik Ustaw Nr 87 Data Nazwa szpitala Leczenie ambulatoryjne Wywiad chorobowy, stan przedmiotowy, wyniki badań dodatkowych Leczenie Szczegółowa epikryza. Zalecenia dla lekarza prowadzącego 1611 11 12 i domowe Rozpoznanie szpitalne Rozpoznanie szpitalne Poz. 403 Zalecenia, Podpis zaordynowane i pieczątka leki lekarza Nr Okres Podpis historii t-I_e_cz,e_n_i_a; dyrektora choroby od do szpitala Dziennik Ustaw Nr 87 Zapisy urzędowe 16 MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH KSIĄŻKA ZDROWIA CZŁONKA RODZINY FUNKCJONARIUSZA ............. . Seria ..... Nr ..... 1613 WZÓR KSIĄŻKI ZDROWIA Poz. 403 Uwagi ogólne 1. Książka zdrowia ma na celu zapewnienie ciąglości leczenia i kontroli stanu zdrowia. 2. Książkę zdrowia wydaje wlaściwy organ kadrowy. 3. Użytkownik książki zdrowia przechowuje ją we wlasnym zakresie i powinien ją okazywać każdorazowo osobom udzie-lającym pomocy leczniczej lub kontrolującym stan zdrowia. 4. Książka zdrowia upoważnia do świadczeń za okazaniem waż­nej legitymacji ubezpieczeniowej. 5. Lekarz, do którego zgłasza się podopieczny po raz pierwszy, zobowiązany jest do zwięzłego przedstawienia dotychczaso-wego leczenia (epikryzy) na podstawie dokumentacji, wypi-sów ze szpitali oraz do przeprowadzenia aktualnych badań, wypełniając rubrykę "Stan obecny". 6. Pracownicy podlegają corocznym badaniom profilaktycznym. 7. Lekarze udzielający pomocy leczniczej powinni wpisywać w odpowiednich rubrykach poszczególnych dzialów książki zdrowia jedynie zasadnicze dane mające znaczenie dla ustale-nia rozpoznania i zapewnienia ciągłości leczenia. Wszystkie badania specjalistów, konsultacje, interwencje po-gotowia ratunkowego itp. wpisuje się w dziale "Leczenie ambulatoryjne i domowe". 8. Wpisy w książce zdrowia powinny być wyraźne i czytelne. Pieczęcie lekarzy (zakładów, poradni itp.) należy przedstawiać w pozycji pionowej. 9. O wypadku zaginięcia książki zdrowia należy powiadomić organ kadrowy, który książkę zdrowia wystawił. 1 O. W przypadku zwolnienia pracownika, który nie nabył upraw-nień do świadczeń slużby zdrowia MSW, książka zdrowia podlega unieważnieniu poprzez przyłożenie pieczęci z napi-sem "Utracił(a) prawo do świadczeń w służbie zdrowia MSW dnia .............. ". Anulowaną książkę zdrowia zwraca się zainteresowanemu. 17 Załącznik nr 3 OPIS 1. Okładka sztywna koloru ciemnoniebieskiego -napisy wytłaczane o widocznym odcieniu, 2. Wewnętrzne kartki w kolorze białym -napisy koloru czarnego. Dziennik Ustaw Nr 87 KSIĄŻKA ZDROWIA członka rodziny .................... .. Imię i nazwisko ...................................... . Data urodzenia ...................................... . Stosunek rodzinny do funkcjonariusza ......... Miejsce pracy funkcjonariusza .................. .. Wydano dnia ....................................... .. Ważna do dnia ..................................... .. m.p. (podpis kierownika) DATA Grupa krwi Rh Miejsce i nr badania Podpis i pieczęć lekarza CZYNNE PORADNICTWO W OPIECE NAD POPULACJĄ W WIEKU ROZWOJOWYM (oznaczyć grupę i podgrupę. do której zakwalifikowano dziecko) I II III IV V VI VII VIII IX X XI -1614 -Poz. 403 Miejsce zamieszkania ............................. .. Zmiany miejsca zamieszkania .................... . Odczyny polekowe Dziennik Ustaw Nr 87 Gl c: N .~ Ol O O ... 10 E o ti Gl c: Gl N (,) Gl ...J '" CIl~ cc .-CO'N o.N~ "Ou'" OQ)"'" CL'-Q) 0.-,-, O,~ '" Ol c c Q) Q) ~ a~ '" cu-.f! O"" Ol (/) N U o E o c. '" c o Q) 'N "O ::::> ,~ c '" C N o C. N o c: !9 '" o Szczepienia ochronne osób powyżej 18 roku życia Nazwa Data Podpis szczepionki szcze-Uwagi i pieczątka pienia lekarza 1615 Poz. 403 Zaopatrzenie w środki pai;1o,';Wlic~e Nazwa środ-Podsta-Data Podpis ka pomoc-wa przy-przydziału i pieczątka niczego działu lekarza -Zapisy urzędowe L __ Dziennik Ustaw Nr 87 Leczenie ambulatoryjne Wywiad chorobowy, stan przedmiotowy, Data wyniki badań dodatkowych, wyniki leczenia Pieczęć szpitala (sanatorium) Leczenie szpitalne Rozpoznanie 1616 i domowe Rozpoznanie • i sanatoryjne Nr historii choroby Wydawca: Urząd Rady Ministrów Leczenie i zalecenia Okres leczenia Niezdolny do pracy od do Podpis i pieczątka lekarza od do Podpis dyrektora szpitala (sanatorium) Redakcja: Biuro Prawne, 00-583 Warszawa, Al. Ujazdowskie 1/3, P-29. Organizacja druku i kolportaż: Wydział Wydawnictw, 00-979 Warszawa, ul. Powsińska 69/71, P-1, tel. 42-14-78 i 694-67-50, teleks 825944 WW, telefaks (2) 694-62-06. Tłoczono z polocenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładach Graficznych "Tamka" S.A., Zakład nr 1, Warszawa, ul. Tamka 3. Poz. 403 Zam.2457-1300-93. PL ISSN 0867-3411 Cena 5000 zł