art. 6b[4]

Art. 6b[4]. 1. Wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia zawiera: 1) dane osoby ubiegającej się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia lub dane przedstawiciela ustawo-wego tej osoby, obejmujące: a) imię i nazwisko, b) datę i miejsce urodzenia, c) numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL – numer i serię dokumentu potwierdzającego toż-samość, d) adres miejsca zameldowania, e) adres, o którym mowa w art. 4c ust. 2, jeżeli jest inny niż adres miejsca zameldowania, f) numer telefonu, jeżeli posiada, g) adres poczty elektronicznej, jeżeli posiada, h) dane o dokumencie tożsamości; 2) informację o posiadaniu, przez osobę ubiegającą się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia, ostatecz-nego orzeczenia ustalającego stopień niepełnosprawności, wraz z ustalonym w nim symbolem przyczyny niepełno-sprawności albo orzeczenia, o którym mowa w art. 5 albo art. 62, oraz o okresie, na który zostało wydane; 3) informację o złożeniu wniosku o wydanie orzeczenia ustalającego stopień niepełnosprawności; 4) informację o wyrażeniu zgody albo jej braku na ustalenie poziomu potrzeby wsparcia pod adresem, o którym mowa w art. 4c ust. 2. 2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, składany przez osobę upoważnioną do reprezentowania pełnoletniej osoby nie-pełnosprawnej zawiera dodatkowo dane tej osoby upoważnionej, o których mowa w ust. 1 pkt 1 lit. a oraz c–g. 3. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się wypełniony kwestionariusz samooceny trudności w zakresie wykonywania czynności związanych z funkcjonowaniem. 4. Kwestionariusz, o którym mowa w ust. 3, służy dokonaniu samooceny przez osobę ubiegającą się o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia w zakresie ograniczenia lub utraty jej autonomii fizycznej, psychicznej, intelektualnej lub sensorycznej w wykonywaniu określonych czynności, związanych z obszarami codziennego funkcjonowania, z uwzględnieniem oceny poszczególnych czynności wyrażonych w wartościach punktowych, oraz wskazaniem oczekiwa-nego wsparcia i jego częstotliwości. 5. Wnioski, o których mowa w art. 6b[3] ust. 1, art. 6b[5] ust. 5 i art. 6b[6] ust. 1, rozpatrywane są w terminie niedłuższym niż 3 miesiące od dnia wpływu do wojewódzkiego zespołu. Dziennik Ustaw – 12 – Poz. 884 6. Minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego określi, w drodze rozporządzenia, wzory: 1) wniosku o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia, 2) kwestionariusza, o którym mowa w ust. 3 – mając na uwadze konieczność maksymalnego uproszczenia postępowania w sprawie ustalenia poziomu potrzeby wsparcia dla osoby składającej wniosek o wydanie decyzji ustalającej poziom potrzeby wsparcia oraz zapewnienie jednolitości oceny formalnoprawnej wniosku przez zespoły orzekające.