§ 12

§ 12. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem 8 li-stopada 2001 r.Minister Spraw Wewn´trznych iAdministracji:M. Biernacki Dziennik Ustaw Nr 114—8795—Poz. 1228WZÓR...............................................................(piecz´ç nag∏ówkowa jednostki organizacyjnej PSP)...............................................................(Nr REGON-EKD)ÂWIADECTWO S¸U˚BY1. Stwierdza si´, ˝e Pan(i)........................................................ syn(córka)....................................................................urodzony(a) ...............................................................................................................................................................(data i miejsce urodzenia)pe∏ni∏(a)s∏u˝b´ (przygotowawczà, sta∏à) ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(nazwa jednostki organizacyjnej PSP)w okresie od ............................................................................ do ............................................................................z zaliczeniem okresów innej s∏u˝by uprawniajàcej do wys∏ugi lat w jednostkach ochrony przeciwpo˝arowej:...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. W dniu zwolnienia ze s∏u˝by zajmowa∏(a) stanowisko ...............................................................................................................................................................................................................................................................................(zajmowane stanowisko lub pe∏niona funkcja)na którym otrzymywa∏(a) ostatnio uposa˝enie w wysokoÊci................................................................................(s∏ownie) ....................................................................................................................................................................(informacj´ o wysokoÊci uposa˝enia podaje si´ na wniosek stra˝aka)3. W czasie pe∏nienia s∏u˝by:1) uzyska∏(a) kwalifikacje — ukoƒczy∏(a)..................................................................................................................................................................................................................................................................................................2) korzysta∏(a) z urlopu bezp∏atnego w okresie od dnia........................................................................................................................................................................................................................................................................(podaç podstaw´ jego udzielenia)3) wykorzysta∏(a) urlop wypoczynkowy w wymiarze............................................................................................................................................................................................................................................................................(liczba dni urlopu wypoczynkowego w roku ustania stosunku s∏u˝bowego)4) korzysta∏(a) z urlopu wychowawczego w okresie od dnia ................................................................................do dnia ......................................................................... i od dnia .........................................................................do dnia ............................................................................Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznychi Administracji z dnia 19 wrzeÊnia 2001 r. (poz. 1228) Dziennik Ustaw Nr 114—8796—Poz. 12284. Stosunek s∏u˝bowy zosta∏ rozwiàzany (wygas∏) .........................................................................................................................................................................................................................................................................................(podstawa prawna rozwiàzania — wygaÊni´cia stosunku s∏u˝bowego)w .................................................................................................................................................................................(nazwa jednostki organizacyjnej PSP wystawiajàcej Êwiadectwo)5. Adnotacje o zaj´ciu uposa˝enia:1) orzeczenie (decyzja) oraz organ egzekucyjny .....................................................................................................2) numer sprawy egzekucyjnej ................................................................................................................................3) wysokoÊç potràcanych kwot ................................................................................................................................6. Okres s∏u˝by w Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej traktuje si´ na równi z pracà wykonywanà w szczególnychwarunkach lub szczególnym charakterze w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r.oemeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych (Dz. U. Nr 162, poz. 1118 z póên. zm.)wzwiàzku z art. 68 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej (Dz. U. Nr 88, poz. 400zpóên. zm.)7. Informacje uzupe∏niajàce.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(piecz´ç i podpis prze∏o˝onego uprawnionego do mianowania — powo∏ania)POUCZENIEStrona mo˝e w ciàgu 7 dni od dnia otrzymania Êwiadectwa s∏u˝by wystàpiç, za poÊrednictwem prze∏o˝onego, który wyda∏ Êwiadectwo, z wnioskiem o sprostowanie Êwiadectwa do ...............................................................................................................................................................................................................................................................Dziennik Ustaw i Monitor Polski dost´pne sà w Internecie pod adresem www.gpkprm.gov.plWydawca:Kancelaria Prezesa Rady MinistrówRedakcja:RzàdoweCentrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej i Dziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”,ul. Bagatela 14, 00-585Warszawa, tel. 622-66-56Sk∏ad, druk i kolporta˝: Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.:694-67-50, 694-67-52;fax694-62-06Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581www.gpkprm.gov.ple-mail: [email protected]∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Wydziale Wydawnictw i Poligrafii Gospodarstwa Pomocniczego Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 595/W/C/2001ISSN 0867-3411Cenabrutto14,10z∏