§ 5

§ 5. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie po up∏ywie14dni od dnia og∏oszenia.Minister Zdrowia: G. Opala Dziennik Ustaw Nr 1—57—Poz. 13WZÓRPiecz´ç szko∏yZaÊwiadczenie dyrektora szko∏ypotwierdzajàce prawo nauczyciela do ubiegania si´ o urlopdla poratowania zdrowiaStwierdzam, ˝e Pani/Pan .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(data urodzenia)(adres)zgodnie z art. 73 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. — Karta Nauczyciela (Dz. U. z 1997 r. Nr 56, poz. 357 ze zm.) posiada prawo do ubiegania si´ o p∏atnyurlop dla poratowania zdrowia w wymiarze ...................... miesi´cy..............................................................................................................................................(miejscowoÊç, data)(podpis i piecz´ç dyrektora szko∏y)Uwaga: ZaÊwiadczenie wydaje si´ w celu przedstawienia lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego aktualnie leczàcemu nauczyciela.Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowiaz dnia 23 listopada 2000 r. (poz. 13)Za∏àcznik nr 1 Dziennik Ustaw Nr 1—58—Poz. 13Za∏àcznik nr 2WZÓRPiecz´ç odpowiednio:— zak∏adu opieki zdrowotnej— lekarza wykonujàcego indywidualnà praktyk´ lekarskà— lekarza wykonujàcego indywidualnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà— grupowej praktyki lekarskiejOrzeczenie opotrzebie udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia1. Wwyniku przeprowadzonego badania stanu zdrowia................................................................................................................................................................(dzieƒ, miesiàc, rok)stwierdzam, ˝e stan zdrowia Pani/Pana ........................................................................................................................ ..............................................................(imi´ inazwisko)(data urodzenia)wymaga*/nie wymaga*)udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia wcelu przeprowadzenia zaleconego leczenia wokresie od ..........................................(dzieƒ, miesiàc, rok)do .........................................................(dzieƒ, miesiàc, rok)2. Wy˝ej wymieniona/wymieniony*)wtrakcie udzielonego urlopu dla poratowania zdrowia nie powinien wykonywaç nast´pujàcego zatrudnienia/dzia-∏alnoÊci*):.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(data wydania orzeczenia)(piecz´ç ipodpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego)*)W∏aÊciwe podkreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 1—59—Poz. 13Za∏àcznik nr 3WZÓRPiecz´ç odpowiednio:— zak∏adu opieki zdrowotnej— lekarza wykonujàcego indywidualnà praktyk´ lekarskà— lekarza wykonujàcego indywidualnà specjalistycznà praktyk´ lekarskà— grupowej praktyki lekarskiejEwidencja orzeczeƒ wydanych przezLEKARZA UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGOorzekajàcego o potrzebie udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia**)Wprzypadku orzeczenia, o którym mowa w rubryce 5, nale˝y wpisaç „(–)”.**)Wprzypadku orzeczenia, o którym mowa w rubryce 6, nale˝y wpisaç okres urlopu dla poratowania zdrowia.Uwaga:Od 2 stycznia ka˝dego roku nale˝y liczb´ porzàdkowà (w rubryce 1) rozpoczynaç od liczby porzàdkowej 1.Lp.Data wydaniaorzeczeniaImi´ i nazwiskolekarzaImi´ i nazwiskonauczycielaWydane orzeczeniePodpis osobywpisujàcejorzeczenieo braku potrzebyudzielenia urlopu dlaporatowania zdrowia*)stwierdzajàce potrzeb´udzielenia urlopu dlaporatowania zdrowia**)1234567