§ 17

§ 17. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem17lutego 2002 r.Prezes Rady Ministrów: L. Miller Dziennik Ustaw Nr 12—683—Poz. 112Za∏àcznik do rozporzàdzenia Rady Ministrówzdnia 5 lutego 2002 r. (poz. 112)Wniosek nale˝y wype∏niçpismem maszynowym.Przed wype∏nieniemzapoznaç si´ zinstrukcjà.WNIOSEK O OCHRON¢ PRAW W¸ASNOÂCI INTELEKTUALNEJ1. PREZES G¸ÓWNEGO URZ¢DU CE¸ul. Âwi´tokrzyska 1200-916 WARSZAWA1.1. Stempel GUC — data wp∏ywu1.2. Numer ewidencyjny wniosku2. WNIOSKODAWCA..................................................................................................................................................................................(imi´ i nazwisko lub pe∏na nazwa wnioskodawcy)...............................................................................................................................................................................(ulica, nr) (kod pocztowy) (miejscowoÊç) (kraj) (tel./fax)2.1. Numer REGON ....................................................... 2.2. Numer NIP ..............................................................3. OSOBA UPRAWNIONA..................................................................................................................................................................................(imi´ i nazwisko lub pe∏na nazwa)..................................................................................................................................................................................(ulica, nr) (kod pocztowy) (miejscowoÊç) (kraj) (tel./fax)3.1. Numer REGON ......................................................... 3.2. Numer NIP ............................................................. Dziennik Ustaw Nr 12—684—Poz. 1124. Wnioskuj´ o ochron´ praw w∏asnoÊci intelektualnej w zakresie..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................5.1. Nazwa towaru........................................................................................— kod PCN ....................................................................— kraj wysy∏ki ...............................................................— kraj produkcji ...........................................................— kraj producenta ........................................................5.2. Nazwa towaru........................................................................................— kod PCN ....................................................................— kraj wysy∏ki ...............................................................— kraj produkcji ...........................................................— kraj producenta ........................................................6. Informacje o towarze pirackim lub podrobionym6.1. Kraj wysy∏ki .........................................................................................................................................................6.2. Kraj produkcji ......................................................................................................................................................6.3. Nazwa producenta ..............................................................................................................................................6.4. Importer/Eksporter ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(nazwa i adres siedziby, kraj)6.5. Odbiorca ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(nazwa i adres siedziby, kraj)6.6. Ârodek transportu ................................................................................................................................................6.7. PrzejÊcie graniczne ..............................................................................................................................................6.8. Przypuszczalna data przedstawienia towarów organowi celnemu......................................................................................................................................................................................6.9. Dodatkowe informacje...................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 12—685—Poz. 1127. Przypuszczalna wartoÊç celna towaru podlegajàcego zatrzymaniu...................................................................................................................................................................................8. ˚àdany okres ochrony...................................................................................................................................................................................9. Dodatkowe informacje10. Adnotacje urz´dowe11........................................................................... ...........................................................................(data i miejsce wystawienia)(imi´ i nazwisko)..........................................................................(podpis wnioskodawcy)12. Osoba wyznaczona do kontaktów z organem celnym .......................................................................................nr telefonu: ....................................................................Instrukcja wype∏niania wniosku:1. Wnioskodawca wype∏nia wszystkie pola oznaczonecyframi oprócz pola 10.2. Wwypadku braku informacji okreÊlonych wpo-szczególnych polach nale˝y wpisaç kresk´.3. Wwypadku braku miejsca wpolach wniosku nale-˝y do∏àczyç dane iinformacje na dodatkowej kar-cie,oznaczajàc je numerem pola, którego dotyczà.Za∏àczniki:1. Dowód potwierdzajàcy posiadanie praw zzakresuw∏asnoÊci intelektualnej.2.Upowa˝nienie do wyst´powania zwnioskiemoochron´ praw w∏asnoÊci intelektualnej, je˝eliwnioskodawca nie jest osobà uprawnionà.3. Opis towaru podlegajàcego ochronie.4.Uzasadnienie wskazujàce na celowoÊç z∏o˝eniawniosku.5. Dowody pozwalajàce na identyfikacj´ towaru pod-legajàcego ochronie praw w∏asnoÊci intelektual-nej.6. Dowód uiszczenia op∏aty manipulacyjnej za rozpa-trzenie wniosku oochron´ praw w∏asnoÊci intelek-tualnej.7. Dodatkowe dane dotyczàce przywozu na polski ob-szar celny towarów podrabianych lub towarów pi-rackich.Pouczenie:1. Organ celny nie ponosi odpowiedzialnoÊci za szko-dy powsta∏e wokresie sk∏adowania towaru, chyba˝e nastàpi∏y zjego winy.2. Wnioskodawca jest zobowiàzany do pokrycia kosz-tów sk∏adowania towaru.3. Uprzedza si´ oodpowiedzialnoÊci karnej za poda-nie we wniosku nieprawdziwych danych iinforma-cji.