§ 12

§ 12. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie po up∏ywie7dni od dnia og∏oszenia.Minister Infrastruktury: M. Pol Dziennik Ustaw Nr 12—761—Poz. 117piecz´ç wydajàcegoorzeczenieZAÂWIADCZENIE LEKARSKIEWwyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie § 4 rozporzàdzenia Ministra Infrastrukturyzdnia 7 lutego 2002 r.wsprawie warunków itrybu przeprowadzania badaƒ lekarskich ipsychologicznych wce-lu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazaƒ zdrowotnych do wykonywania czynnoÊci inspektora trans-portu drogowego (Dz. U. Nr 12, poz. 117),orzeka si´, ˝e:Pan/i .................................................................................................................................................................................urodzony/aw...................................................... dnia .................. miesiàca ............................................................. r.,zamieszka∏y/a..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(adres zamieszkania)nr dowodu to˝samoÊci ..........................................................................zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy*w .......................................................................................................................................................................................(nazwa pracodawcy — zak∏adu pracy)na stanowisku/stanowisko* ............................................................................................................................................1) wobec braku przeciwwskazaƒ zdrowotnych jest zdolny/ado wykonywania pracy na wy˝ej wymienionym sta-nowisku*— data nast´pnego badania okresowego...............................................................................................................2) wobec przeciwwskazaƒ zdrowotnych jest niezdolny/ado wykonywania pracy na wy˝ej wymienionym stano-wisku*.....................................................................................................................................................................................3) wobec przeciwwskazaƒ zdrowotnych utraci∏/azdolnoÊç do wykonywania dotychczasowej pracy zdniem*.....................................................................................................................................................................................Uwagi lekarza:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ dnia ........................................................piecz´ç ipodpislekarza uprawnionego* Niepotrzebne skreÊliç.POUCZENIEOsoba zainteresowana lub pracodawca otrzymujàcy zaÊwiadczenie lekarskie — wprzypadku zastrze˝eƒ co do treÊci tego za-Êwiadczenia — mo˝e wystàpiç wciàgu 7 dni od daty otrzymania zaÊwiadczenia zwnioskiem oponowne badanie lekarskieiwydanie zaÊwiadczenia do wojewódzkiego oÊrodka medycyny pracy, awprzypadku gdy zaÊwiadczenie zosta∏o wydanewwojewódzkim oÊrodku medycyny pracy — do jednostki badawczo-rozwojowej wdziedzinie medycyny pracy. Wniosek sk∏a-da si´ za poÊrednictwem lekarza, który wyda∏ zaÊwiadczenie.Za∏àczniki do rozporzàdzeniaMinistra Infrastrukturyzdnia 7 lutego 2002 r. (poz. 117)Za∏àcznik nr 1 Dziennik Ustaw Nr 12—762—Poz. 117Za∏àcznik nr 2piecz´ç wydajàcegoorzeczenieORZECZENIE PSYCHOLOGICZNEWwyniku badania psychologicznego, przeprowadzonego na podstawie § 8 rozporzàdzenia Ministra Infra-strukturyz dnia 7 lutego 2002 r.wsprawie warunków itrybu przeprowadzania badaƒ lekarskich ipsychologicz-nych wcelu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazaƒ zdrowotnych do wykonywania czynnoÊci inspek-tora transportu drogowego (Dz. U. Nr 12, poz. 117) obejmujàcego:1) ocen´ poziomu umys∏owego........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2) ocen´ osobowoÊci zuwzgl´dnieniem funkcjonowania wsytuacjach trudnych........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3) ocen´ poziomu dojrza∏oÊci spo∏ecznej........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................stwierdza si´,˝ePan/i .................................................................................................................................................................................urodzony/aw....................................................... dnia ................. miesiàca ............................................................. r.,zamieszka∏y/a..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(adres zamieszkania)nr dowodu to˝samoÊci ..........................................................................zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy*w .......................................................................................................................................................................................(nazwa pracodawcy — zak∏adu pracy)na stanowisku/stanowisko* ............................................................................................................................................Ocena koƒcowa:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... dnia ........................................................piecz´ç ipodpispsychologauprawnionego* Niepotrzebne skreÊliç.POUCZENIEOsoba zainteresowana lub pracodawca otrzymujàcy orzeczenie psychologiczne — wprzypadku zastrze˝eƒ co do treÊci tegoorzeczenia — mo˝e wystàpiç wciàgu 7 dni od daty otrzymania orzeczenia do psychologa, wyznaczonego przez w∏aÊciwegowojewod´ po zasi´gni´ciu opinii Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, zwnioskiem oponowne badanie psychologicz-ne iwydanie orzeczenia. Wniosek sk∏ada si´ za poÊrednictwem psychologa, który wyda∏ orzeczenie. Dziennik Ustaw Nr 12—763—Poz. 117Za∏àcznik nr 3piecz´ç wydajàcegoorzeczenieZAÂWIADCZENIE LEKARSKIE(wydane wtrybie odwo∏awczym)Wwyniku ponownego badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie § 10 rozporzàdzenia MinistraInfrastrukturyz dnia 7 lutego 2002 r.wsprawie warunków itrybu przeprowadzania badaƒ lekarskich ipsycholo-gicznych wcelu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazaƒzdrowotnych do wykonywania czynnoÊci in-spektora transportu drogowego (Dz. U. Nr 12, poz. 117)orzeka si´, ˝e:Pan/i .................................................................................................................................................................................urodzony/aw...................................................... dnia .................. miesiàca ............................................................. r.,zamieszka∏y/a..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(adres zamieszkania)nr dowodu to˝samoÊci ..........................................................................zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy*w .......................................................................................................................................................................................(nazwa i adres pracodawcy — zak∏adu pracy)na stanowisku/stanowisko* ............................................................................................................................................1) wobec braku przeciwwskazaƒ zdrowotnych jest zdolny/ado wykonywania pracy na wy˝ej wymienionym sta-nowisku*— data nast´pnego badania okresowego...............................................................................................................2) wobec przeciwwskazaƒ zdrowotnych jest niezdolny/ado wykonywania pracy na wy˝ej wymienionym stano-wisku*.....................................................................................................................................................................................3) wobec przeciwwskazaƒ zdrowotnych utraci∏/azdolnoÊç do wykonywania dotychczasowej pracy zdniem*.....................................................................................................................................................................................Uwagi lekarza:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ dnia ........................................................piecz´ç ipodpislekarza uprawnionego* Niepotrzebne skreÊliç.POUCZENIEOd niniejszego zaÊwiadczenia odwo∏anie nie przys∏uguje. Dziennik Ustaw Nr 12—764—Poz. 117Za∏àcznik nr 4piecz´ç wydajàcegoorzeczenieORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE(wydane wtrybie odwo∏awczym)Wwyniku ponownego badania psychologicznego, przeprowadzonego na podstawie § 10 rozporzàdzenia Mi-nistra Infrastrukturyz dnia 7 lutego 2002 r.wsprawie warunków itrybu przeprowadzania badaƒ lekarskich ipsy-chologicznych wcelu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazaƒ zdrowotnych do wykonywania czynno-Êci inspektora transportu drogowego (Dz. U. Nr 12, poz. 117),obejmujàcego:1) ocen´ poziomu umys∏owego........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2) ocen´ osobowoÊci zuwzgl´dnieniem funkcjonowania wsytuacjach trudnych........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3) ocen´ poziomu dojrza∏oÊci spo∏ecznej........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................stwierdza si´, ˝ePan/i .................................................................................................................................................................................urodzony/aw...................................................... dnia .................. miesiàca ............................................................. r.,zamieszka∏y/a..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(adres zamieszkania)nr dowodu to˝samoÊci ..........................................................................zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy*w .......................................................................................................................................................................................(nazwa pracodawcy — zak∏adu pracy)na stanowisku/stanowisko* ............................................................................................................................................Ocena koƒcowa:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... dnia ........................................................piecz´ç ipodpispsychologauprawnionego* Niepotrzebne skreÊliç.POUCZENIEOd niniejszego orzeczenia odwo∏anie nie przys∏uguje.