§ 3

§ 3. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem og∏o-szenia.Minister Zdrowia: M. ¸apiƒski Dziennik Ustaw Nr 69—4899—Poz. 644Za∏àcznik do rozporzàdzenia MinistraZdrowia zdnia 24 maja 2002 r. (poz. 644)WZÓRWniosekowyra˝enie zgody na nieujawnianie na opakowaniu jednostkowym nazwy sk∏adnika kosmetyku1. Wzór inazwa chemiczna sk∏adnika, nazwa wed∏ug INCI (je˝eli to mo˝liwe — równie˝ nr CAS, nr EINECS,nrColour Index, nazw´ ELINCS sk∏adnika ioficjalny numer, jaki zosta∏ nadany wprzypadku notyfikacji) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Nazwa handlowa kosmetyku (wprzypadku kosmetyków importowanych równie˝ nazwa wj´zyku polskim)..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Kategoria kosmetyku .................................................................................................................................................4. Imi´ inazwisko/nazwa, adres (nr telefonu, nr faksu, e-mail) wnioskodawcy ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................5. Nazwa iadres (nr telefonu, nr faksu, e-mail) miejsca, wktórym b´dà przechowywane dokumenty zawierajà-ce szczegó∏owe dane osk∏adniku .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................6. Nazwa (adres, nr telefonu, nr faksu, e-mail) wprowadzajàcego kosmetyk do obrotu (je˝eli wnioskodawca niejest wprowadzajàcym kosmetyk do obrotu) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................7. Projekt tekstu etykiety zuwzgl´dnieniem wymagaƒ ustawy ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................8. Zamierzone zastosowanie sk∏adnika ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................9. Ocena bezpieczeƒstwa sk∏adnika dla zdrowia ludzi wraz zwynikami badaƒ toksykologicznych sk∏adnika ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................10. Uzasadnienie wniosku onieujawnianie nazwy sk∏adnika na opakowaniu .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(data)(imi´ inazwisko oraz podpis wnioskodawcy)