§ 2

§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie po up∏ywie14 dni od dnia og∏oszenia.Minister Finansów: w z. W. CiesielskiDziennik Ustaw Nr 206—14253—Poz. 19991999ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1)zdnia 18 listopada 2003 r.wsprawie okreÊlenia wzoru oÊwiadczenia ostanie majàtkowym sk∏adanego przez cz∏onków zarzàdu powszechnego towarzystwa emerytalnego———————1)Minister Finansów kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzà-dzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 29 marca 2002 r. wsprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Finansów(Dz. U. Nr 32, poz. 301, Nr43, poz. 378 iNr 93, poz. 834).2)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone wDz. U. z1998 r. Nr 98, poz. 610, Nr 106, poz. 668 iNr 162, poz. 1118,z1999 r. Nr 110, poz. 1256, z2000 r. Nr 60, poz. 702, z2001 r. Nr 8, poz. 64 iNr 110, poz. 1189, z2002 r. Nr 25, poz. 253,Nr 153, poz. 1271 iNr 241, poz. 2074 oraz z2003 r. Nr 124, poz. 1153, Nr 166, poz. 1609 iNr 170, poz. 1651.Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Finansówz dnia 18 listopada 2003 r. (poz. 1999)WZÓR OÂWIADCZENIA O STANIE MAJÑTKOWYM SK¸ADANEGO PRZEZ CZ¸ONKÓW ZARZÑDU POWSZECHNEGO TOWARZYSTWA EMERYTALNEGOOÊwiadczenie o stanie majàtkowymPouczenie1. Do z∏o˝enia oÊwiadczenia ostanie majàtkowym sà obowiàzani cz∏onkowie zarzàdu powszechnego towa-rzystwa emerytalnego oraz pracownicy powszechnego towarzystwa emerytalnego podejmujàcy decyzjeosposobie lokowania aktywów otwartego funduszu emerytalnego.2. OÊwiadczenie sk∏ada si´ wdwóch egzemplarzach do Komisji Nadzoru Ubezpieczeƒ iFunduszy Emery-talnych do dnia 31 maja, wed∏ug stanu na dzieƒ 31 grudnia roku poprzedniego, do∏àczajàc kopi´ roczne-go zeznania podatkowego (PIT).3. Kwoty okreÊlone wwalutach obcych nale˝y przeliczaç przy zastosowaniu kursu Êredniego walut obcychog∏oszonego przez Narodowy Bank Polski po raz pierwszy wroku, wktórym sk∏adane jest oÊwiadczenie.4. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie ostanie majàtkowym obowiàzana jest do zgodnego zprawdà, staran-nego izupe∏nego wype∏nienia ka˝dej zrubryk.5. Je˝eli poszczególne rubryki nie znajdujà wkonkretnym przypadku zastosowania, nale˝y wpisaç „nie do-tyczy”.6. Wprzypadku gdy miejsce wposzczególnej rubryce nie jest wystarczajàce, pozosta∏e informacje nale˝ywformie adnotacji wpisaç wpkt IX.7. OÊwiadczenie ostanie majàtkowym dotyczy majàtku wkraju iza granicà.8. OÊwiadczenie ostanie majàtkowym obejmuje równie˝ wierzytelnoÊci pieni´˝ne.9. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie jest obowiàzana okreÊliç przynale˝noÊç poszczególnych sk∏adników ma-jàtkowych, dochodów izobowiàzaƒ do majàtku odr´bnego oraz do majàtku obj´tego wspólnoÊcià ma-jàtkowà. Ja, ni˝ej podpisany(a) ....................................................................................................................................................(imiona i nazwisko, w przypadku kobiet oraz osób, które dokona∏y zmiany nazwiska, równie˝ nazwisko rodowe)urodzony(a) ............................................................. w ...................................................................................................pozostajàcy(a) w zwiàzku ma∏˝eƒskim z .......................................................................................................................zatrudniony(a) w powszechnym towarzystwie emerytalnym: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................(nazwa i adres)jako ..................................................................................................................................................................................(stanowisko lub funkcja)zamieszka∏y(a) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................po zapoznaniu si´ z przepisami ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszyemerytalnych (Dz. U. Nr 139, poz. 934, z póên. zm.) zgodnie z art. 41a tej ustawy, oÊwiadczam, ˝e posiadamwchodzàce wsk∏ad wspólnoÊci majàtkowej i/lub stanowiàce mój majàtek odr´bny:IZasoby pieni´˝ne:1. Ârodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie polskiej:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Ârodki pieni´˝ne zgromadzone w walucie obcej: a) iloÊç ..................................... waluta ......................................................................................................................równowartoÊç w z∏otych: .....................................................................................................................................b) iloÊç .................................... waluta .......................................................................................................................równowartoÊç w z∏otych: .....................................................................................................................................c) iloÊç .................................... waluta ........................................................................................................................równowartoÊç w z∏otych: ......................................................................................................................................II1. Budynki mieszkalne jednorodzinne a) o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................................................................................... którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................b) o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................................................................................... którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................c) o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................................................................................... którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................2. Lokale mieszkalnea) o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................................................................................... którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. .............................................. tytu∏ prawny: .........................................................................................................................................................Dziennik Ustaw Nr 206—14254—Poz. 1999. b) o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................................................................................... którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................c) o powierzchni ca∏kowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................................................................................... którego wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ................................................tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................3. Gospodarstwa rolne:a) rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ...........................adres: ......................................................................................................................................................................rodzaj zabudowy: ...................................................................................................................................................tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................b) rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ...........................adres: ......................................................................................................................................................................rodzaj zabudowy: ...................................................................................................................................................tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................c) rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ...........................adres: ......................................................................................................................................................................rodzaj zabudowy: ...................................................................................................................................................tytu∏ prawny: ..........................................................................................................................................................4. Inne nieruchomoÊci (inne budynki lub budowle, dzia∏ki budowlane lub gruntowe):a) powierzchnia: .........................................................................................................................................................adres: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................której wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ....................................................................................................................tytu∏ prawny: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................b) powierzchnia: .........................................................................................................................................................adres: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................której wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ....................................................................................................................tytu∏ prawny: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................c) powierzchnia: .........................................................................................................................................................adres: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................której wartoÊç szacuj´ na kwot´ ok. ....................................................................................................................tytu∏ prawny: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Dziennik Ustaw Nr 206—14255—Poz. 1999 III1. Prowadz´ jednoosobowà dzia∏alnoÊç gospodarczà (przedmiot dzia∏alnoÊci):..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: ..........................................................................................................................................................................................................................................2. Prowadz´ dzia∏alnoÊç gospodarczà wspólnie z innymi osobami w formie spó∏ki cywilnej lub osobowej spó∏kihandlowej (jawnej, partnerskiej, komandytowej, komandytowo-akcyjnej) — nale˝y podaç firm´ lub nazw´,siedzib´ i adres, form´ prawnà spó∏ki oraz wysokoÊç wniesionych wk∏adów: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci:...........................................................................................................................................................................................................................................3. Zarzàdzam przedsi´biorstwem lub jestem przedstawicielem, pe∏nomocnikiem, prokurentem osoby lubjednostki organizacyjnej (nale˝y podaç firm´ lub nazw´, siedzib´ i adres, form´ prawnà oraz przedmiotdzia∏alnoÊci): — osobiÊcie ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................— wspólnie z innymi osobami ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym przychód i dochód w wysokoÊci: ..........................................................................................................................................................................................................................................IV1. Posiadam papiery wartoÊciowe: a) rodzaj: .....................................................................................................................................................................iloÊç: ........................................................................................................................................................................b) rodzaj: .....................................................................................................................................................................iloÊç: ........................................................................................................................................................................c) rodzaj: ......................................................................................................................................................................iloÊç: ........................................................................................................................................................................2. Posiadam akcje lub udzia∏y w spó∏kach prawa handlowego:a) firma i siedziba spó∏ki: ...........................................................................................................................................liczba: ......................................................................................................................................................................b) firma i siedziba spó∏ki: ..........................................................................................................................................liczba: ......................................................................................................................................................................c) firma i siedziba spó∏ki: ...........................................................................................................................................liczba: ......................................................................................................................................................................Dziennik Ustaw Nr 206—14256—Poz. 1999 VW spó∏ce handlowej (firma lub nazwa, siedziba i adres oraz forma prawna spó∏ki): a) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................— jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................— jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): ......................................................................................................................................................................................................................................................................................— jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..................................................................................................................................................................................................................................................................................Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ......................................................................................................................................................................................................................................................................b) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................— jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................— jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): ......................................................................................................................................................................................................................................................................................— jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..................................................................................................................................................................................................................................................................................Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ......................................................................................................................................................................................................................................................................c) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................— jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................— jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): ......................................................................................................................................................................................................................................................................................— jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..................................................................................................................................................................................................................................................................................Z tego tytu∏u osiàgnà∏em w roku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ......................................................................................................................................................................................................................................................................VIInne dochody osiàgni´te w roku ubieg∏ym z tytu∏u zatrudnienia, innej dzia∏alnoÊci zarobkowej lub zaj´ç (w tymumowy zlecenia, umowy o dzie∏o), z podaniem kwot uzyskiwanych z ka˝dego tytu∏u: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Dziennik Ustaw Nr 206—14257—Poz. 1999 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................VIISk∏adniki mienia ruchomego o wartoÊci jednostkowej stanowiàcej równowartoÊç w z∏otych powy˝ej 3 000 euro(w przypadku pojazdów mechanicznych nale˝y podaç mark´, model i rok produkcji):.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................VIIIZobowiàzania pieni´˝ne owartoÊci stanowiàcej równowartoÊç wz∏otych powy˝ej 3 000 euro, wtym zaciàgni´-te kredyty ipo˝yczki oraz warunki, na jakich zosta∏y udzielone (wobec kogo, cel zaciàgni´cia zobowiàzania,wjakiej wysokoÊci): ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................IXAdnotacje do pkt I—VIII............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Dziennik Ustaw Nr 206—14258—Poz. 1999 .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Powy˝sze oÊwiadczenie sk∏adam Êwiadomy(a), i˝ zgodnie zart. 218 ust. 2 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r.oorganizacji ifunkcjonowaniu funduszy emerytalnych podanie nieprawdziwych lub zatajenie prawdziwychinformacji podlega grzywnie do 1 000 000 z∏.................................................................................................................................................................................................(miejscowoÊç)(data)(podpis)Dziennik Ustaw Nr 206—14259—Poz. 1999