§ 10

§ 10. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniemog∏oszenia.Minister Spraw Wewn´trznych iAdministracji: K. JanikDziennik Ustaw Nr 74—4715—Poz. 671 Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznychiAdministracji zdnia 30 kwietnia 2003 r. (poz. 671)WZÓR Zg∏oszenie kandydata(ów) na cz∏onka (cz∏onków)*obwodowej komisji do spraw referendum (obwodowych komisji do spraw referendum)*wgminie ................................................. (nazwa gminy)wreferendum ogólnokrajowym zarzàdzonym na dzieƒ ............................... .Wimieniu podmiotu uprawnionego:...........................................................................................................................................................................................(nazwa partii politycznej, klubu poselskiego, klubu senatorskiego, klubu parlamentarnego, stowarzyszenia, organizacji spo∏ecznej, funda-cji, pe∏nomocnika**)a) .....................................................................................................................................................................................*(nazwa organu upowa˝nionego do reprezentowania uprawnionego podmiotu na zewnàtrz iadres)b) jako osoba upowa˝niona przez podmiot uprawniony ............................................................................................*(imi´, nazwisko iadres zamieszkania)zg∏aszam kandydatur´(y)1) ........................................................................ zamieszka∏ego .....................................................................................(imi´ inazwisko kandydata)(adres: miejscowoÊç, ulica, nr domu, nr mieszkania)nr PESEL ................................................. do sk∏adu Obwodowej Komisji do Spraw Referendum Nr .............w........................................................ .(miejscowoÊç)OÊwiadczam, ˝e jestem uj´ty wsta∏ym rejestrze wyborców gminy ................................................. iwyra˝am zgo-d´ na powo∏anie mnie wsk∏ad wskazanej wy˝ej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum...................................................................................................(data)(podpis kandydata na cz∏onka Komisji)2) ........................................................................ zamieszka∏ego .....................................................................................(imi´ inazwisko kandydata)(adres: miejscowoÊç, ulica, nr domu, nr mieszkania)nr PESEL ................................................. do sk∏adu Obwodowej Komisji do Spraw Referendum Nr .............w........................................................ .(miejscowoÊç)OÊwiadczam, ˝e jestem uj´ty wsta∏ym rejestrze wyborców gminy ................................................. iwyra˝am zgo-d´ na powo∏anie mnie wsk∏ad wskazanej wy˝ej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum...................................................................................................(data)(podpis kandydata na cz∏onka Komisji)3) ........................................................................ zamieszka∏ego .....................................................................................(imi´ inazwisko kandydata)(adres: miejscowoÊç, ulica, nr domu, nr mieszkania)nr PESEL ................................................. do sk∏adu Obwodowej Komisji do Spraw Referendum Nr .............w........................................................ .(miejscowoÊç)OÊwiadczam, ˝e jestem uj´ty wsta∏ym rejestrze wyborców gminy ................................................. iwyra˝am zgo-d´ na powo∏anie mnie wsk∏ad wskazanej wy˝ej Obwodowej Komisji do Spraw Referendum...................................................................................................(data)(podpis kandydata na cz∏onka Komisji)..................................................................................................(data)(podpis osoby dokonujàcej zg∏oszenia)* Niepotrzebne skreÊliç.** Dotyczy referendum przeprowadzanego zinicjatywy obywateli.Dziennik Ustaw Nr 74—4716—Poz. 671