§ 8

§ 8. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie po up∏ywie14dni od dnia og∏oszenia.Minister Zdrowia: L. Sikorski Dziennik Ustaw Nr 88—5977—Poz. 817Za∏àcznik do rozporzàdzenia MinistraZdrowia zdnia 12 maja 2003 r. (poz. 817)WZÓR WNIOSKU OSKIEROWANIE NA LECZENIE LUB BADANIADIAGNOSTYCZNE UBEZPIECZONEGO POZA GRANICAMI KRAJUSTRONA 1..................................................(pieczàtka zak∏adu opieki zdrowotnejlub lekarza wystawiajàcego wniosek)WNIOSEK OSKIEROWANIE NA LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE*UBEZPIECZONEGO POZA GRANICAMI KRAJUWYPE¸NIå DRUKOWANYMI LITERAMICz´Êç IiII wniosku wype∏nia lekarz ztytu∏em naukowym profesoralub stopniem naukowym doktora habilitowanego.I.1. Imi´ inazwisko ubezpieczonego: ................................................................................................................................Wiek: ............................................ PESEL: ...................................................................................................................Adres zamieszkania: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Telefon: ..................................................... Oddzia∏ NFZ: .............................................................................................2. Proponowana/ezagraniczna/eplacówka/iopieki medycznej: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Wskazanie terminu, wjakim leczenie lub badania diagnostyczne* powinny byç przeprowadzone: .............................................................................................................................................................................................................4. Cel wyjazdu iprzewidywany sposób leczenia za granicà (konsultacja, leczenie ambulatoryjne, kliniczne —szczegó∏owy zakres leczenia): ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................5. Przewidywany okres pobytu ubezpieczonego za granicà: .........................................................................................6. Rokowanie: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................7. Data ostatniego osobistego badania przez lekarza wnioskujàcego: .........................................................................8. Imi´ inazwisko, tytu∏ lub stopieƒ naukowy lekarza wnioskujàcego, adres do korespondencji: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................., dnia ......................................................................................................(podpis, pieczàtka lekarza wystawiajàcego wniosek)———————*Niepotrzebne skreÊliç. Dziennik Ustaw Nr 88—5978—Poz. 817STRONA 2II.1. Imi´ inazwisko ubezpieczonego: ................................................................................................................................2. Wiek: ............................................................... P∏eç: .....................................................................................................3. Szczegó∏owe rozpoznanie kliniczne: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................4. Dotychczasowy przebieg choroby izastosowane leczenie: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................., dnia ......................................................................................................(podpis, pieczàtka lekarza wystawiajàcego wniosek)STRONA 3III.Wype∏nia konsultant krajowy w∏aÊciwej dziedziny medycyny:...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................1. Imi´ inazwisko ubezpieczonego: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Rozpoznanie: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Ocena mo˝liwoÊci przeprowadzenia leczenia lub badania diagnostycznego na obszarze kraju: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................4. Ocena zasadnoÊci leczenia poza granicami kraju, udowodnionej skutecznoÊci proponowanego leczenia lubwiarygodnoÊci badania diagnostycznego poza granicami kraju oraz wskazanie zagranicznej placówki opiekimedycznej wraz zuzasadnieniem: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Dziennik Ustaw Nr 88—5979—Poz. 8175. OkreÊlenie szczególnych warunków transportu (wprzypadku gdy stan zdrowia ubezpieczonego tego wymaga):................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................., dnia ......................................................................................................(podpis, pieczàtka konsultanta krajowego)STRONA 4IV. Zgoda— podpisuje ubezpieczony lub jego przedstawiciel ustawowy.Wyra˝am zgod´ na proponowane leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju, atak˝e na prze-twarzanie danych osobowych oraz na udost´pnienie dokumentacji medycznej podmiotom wzakresie nie-zb´dnym do przeprowadzenia leczenia lub badaƒ diagnostycznych poza granicami kraju zgodnie zobowià-zujàcymi przepisami............................., dnia .....................................................................................(podpis ubezpieczonegolub jego przedstawiciela ustawowego)............................, dnia .....................................................................................(podpis i pieczàtka lekarzaprzyjmujàcego oÊwiadczenie)STRONA 5V.Zabezpieczenie finansowe— wype∏nia g∏ówny ksi´gowy Biura:..................................................................................................................................................................................................................., dnia .....................................................................................(podpis g∏ównego ksi´gowego Biura)............................, dnia .....................................................................................(podpis Dyrektora Biura)VI.Stanowisko ministra— zgoda lub odmowa, wraz zuzasadnieniem skierowania ubezpieczonego na leczenielub badania diagnostyczne poza granicami kraju:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................, dnia .....................................................................................(podpis ipiecz´ç ministra w∏aÊciwegodo spraw zdrowia)