§ 5

§ 5. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie po up∏ywie14dni od dnia og∏oszenia.1)Prezes Rady Ministrów:L. Miller———————1) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone zarzàdzeniemSzefa Urz´du Ochrony Paƒstwa zdnia 15 paêdziernika1997r. wsprawie Êwiadczeƒ socjalnych przys∏ugujàcychfunkcjonariuszom Urz´du Ochrony Paƒstwa icz∏onkom ichrodzin (M. P. Nr 78, poz. 759), zachowanym wmocy na pod-stawie art. 15 ustawy zdnia 6 lipca 2001 r. ozmianie usta-wy opowszechnym obowiàzku obrony RzeczypospolitejPolskiej, ustawy oodszkodowaniach przys∏ugujàcych wra-zie wypadków ichorób pozostajàcych wzwiàzku ze s∏u˝bàwMilicji Obywatelskiej, ustawy ozaopatrzeniu inwalidówwojennych iwojskowych oraz ich rodzin, ustawy ouposa-˝eniu ˝o∏nierzy, ustawy oPolicji, ustawy oUrz´dzie Ochro-ny Paƒstwa, ustawy oPaƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, ustawyokontroli skarbowej, ustawy ozaopatrzeniu emerytalnym˝o∏nierzy zawodowych orazich rodzin, ustawy ozaopatrze-niu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Urz´du OchronyPaƒstwa, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu, Paƒ-stwowej Stra˝y Po˝arnej iS∏u˝by Wi´ziennej oraz ich ro-dzin, ustawy ozakwaterowaniu Si∏ Zbrojnych Rzeczypo-spolitej Polskiej, ustawy oS∏u˝bie Wi´ziennej oraz ustawyoInspekcji Celnej (Dz. U. Nr 81, poz. 877) oraz zachowanymwmocy na podstawie art. 232 ustawy zdnia 24 maja2002r. oAgencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego orazAgencji Wywiadu (Dz. U. Nr 74, poz. 676 oraz z 2003 r. Nr90,poz. 844).Dziennik Ustaw Nr 102—6874—Poz. 945 Za∏àcznik do rozporzàdzenia Prezesa RadyMinistrów zdnia 6 czerwca 2003 r. (poz. 945)WZÓR......................................................................................................(stopieƒ, nazwisko iimi´ funkcjonariusza)(miejscowoÊç, data)........................................................(jednostka organizacyjna, telefon)WNIOSEKOWYP¸AT¢ DOP¸ATY DO WYPOCZYNKUI.1. Prosz´ owyp∏acenie dop∏aty do wypoczynku przys∏ugujàcej wroku ....................... , na nast´pujàce osoby:Dziennik Ustaw Nr 102—6875—Poz. 945Lp.Nazwisko i imi´Stopieƒ pokre-wieƒstwaData urodzeniadzieckaNazwa i nr szko∏y, uczelni(rok studiów)1wnioskodawca234562. OÊwiadczam, ˝e wy˝ej wymienione osoby nie korzysta∏y zdop∏aty do wypoczynku wAgencji Bezpieczeƒ-stwa Wewn´trznego.Wspó∏ma∏˝onek jest/nie jest* zatrudniony wABW .................................................................................................(jednostka organizacyjna)3. OÊwiadczam, ˝e wzwiàzku zpe∏nieniem s∏u˝by naby∏em/am wbie˝àcym roku kalendarzowym prawo dourlopu wypoczynkowego wwymiarze ............................ dni roboczych, zczego wykorzysta∏em/am............................ dni roboczych.Wykorzystanie urlopu planuj´ wokresie od .................................................. do ..................................................Na wy˝ej wymienione osoby dokonano przedp∏aty na ..........................................................................................(okreÊliç form´ wypoczynku)........................................................................................................................... (dowód przedp∏aty wza∏àczeniu).4. Zobowiàzuj´ si´ powiadomiç oka˝dej zmianie majàcej wp∏yw na ustalenie Êwiadczenia zwiàzanego zpra-wem do dop∏aty do wypoczynku.................................................................................................................(pieczàtka ipodpis prze∏o˝onego)(podpis funkcjonariusza)POUCZENIEDop∏ata do wypoczynku przys∏uguje funkcjonariuszowi, jego ma∏˝onkowi oraz dzieciom w∏asnym, dzieciom ma∏-˝onka, dzieciom przysposobionym idzieciom przyj´tym na wychowanie, które:1) nie przekroczy∏y 18. roku ˝ycia, awrazie ucz´szczania do szko∏y — 24 lat albo 25 lat, je˝eli odbywajà studiawszkole wy˝szej, aukoƒczenie 24 lat przypada na ostatni lub przedostatni rok studiów, albo2) sta∏y si´ ca∏kowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiàgni´ciem wiekuokreÊlonego wpkt 1 (art. 91 ustawy zdnia 24 maja 2002 r. oAgencji Bezpieczeƒstwa Wewn´trznego oraz Agen-cji Wywiadu — Dz. U. Nr 74, poz. 676 oraz z 2003 r. Nr 90, poz. 844).——————*Niepotrzebne skreÊliç. II.OBLICZANIE NALE˚NOÂCIDziennik Ustaw Nr 102—6876—Poz. 945Kwota dop∏aty przys∏ugujàca na 1 uprawnionà osob´Liczba osób, którym przys∏uguje dop∏atado wypoczynku, w tym:¸àczna kwota dop∏aty do wypoczynkuobj´tych podatkiemzwolnionych zpodatku**OGÓ¸EMS∏ownie: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(data ipodpis naliczajàcego)(zatwierdzi∏, data, podpis, piecz´ç)III.NALICZENIE PODATKUKwota dop∏aty do wypoczynkuKwota podatkuKwota nale˝na do wyp∏atyobj´ta podatkiemzwolniona z podatku**S∏ownie do wyp∏aty z∏ .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Nale˝noÊç odnotowano wkarcie podatkowej.........................................................................................................(data ipodpis naliczajàcego)(zatwierdzi∏ do wyp∏aty, data, podpis, piecz´ç)IV.POKWITOWANIE ODBIORUKwot´ z∏ ............................. (s∏ownie z∏ ....................................................................................................................... .......................................................................) otrzyma∏em/am dnia .............................................................................Wyp∏aci∏:........................................................................................(podpis kasjera)(data ipodpis odbierajàcego wyp∏at´)———————**Zgodnie zart. 21 ust. 1 pkt 78 ustawy zdnia 26 lipca 1991 r. opodatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z2000 r.Nr 14, poz. 176, zpóên. zm.).RAZEM