§ 2

§ 2. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie po up∏ywie14 dni od dnia og∏oszenia.Minister Zdrowia: wz. J. HausnerDziennik Ustaw Nr 136—9548—Poz. 14591459ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)zdnia 26 maja 2004 r.wsprawie wzoru dokumentu „Prawo wykonywania zawodu felczera”———————1)Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Ra-dy Ministrów zdnia 4 maja 2004 r. wsprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 106,poz.1131).Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Zdro-wia zdnia 26 maja 2004 r. (poz. 1459)WZÓRPRAWO WYKONYWANIA ZAWODU FELCZERAok∏adka do dokumentu — sztywna, pokryta tworzywem „Novalin” lub „Novobok”, orze∏ inapisy t∏oczone srebrnà folià Dziennik Ustaw Nr 136—9549—Poz. 1459wewn´trzna strona ok∏adki nr 1PRAWOWYKONYWANIAZAWODUFELCZERAJEST JEDYNYM DOKUMENTEMSTWIERDZAJÑCYM UPRAWNIENIEDO WYKONYWANIAZAWODU FELCZERANA OBSZARZERZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJAA 00000 Dziennik Ustaw Nr 136—9550—Poz. 1459strona 1 — WZÓR Istrona 1 — WZÓR IIstrona 2strona 3NACZELNA RADA LEKARSKAPan/Pani ..................................................................................................................................................POSIADAJÑCY/A TYTU¸ ZAWODOWYFELCZERANa podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia29paêdziernika 2003 r. o zmianie ustawyozawodzie felczera (Dz. U. Nr 208, poz. 2017)UPRAWNIONY/A JEST DO WYKONYWANIAZAWODUFELCZERANA OBSZARZE RZECZYPOSPOLITEJPOLSKIEJnr prawa wykonywania zawodu.................................................................piecz´ç okràg∏aPrezesNaczelnej Rady LekarskiejAA 00000NACZELNA RADA LEKARSKAPan/Pani ..................................................................................................................................................POSIADAJÑCY/A TYTU¸ ZAWODOWYFELCZERANa podstawie art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 20 lipca 1950 r. o zawodzie felczera (Dz. U. z 2004 r. Nr53,poz. 531) uchwa∏à Naczelnej Rady Lekarskiej nr .............. z dnia ........................UZYSKA¸/A PRAWO WYKONYWANIAZAWODUFELCZERANA OBSZARZE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJnr prawa wykonywania zawodu.................................................................piecz´ç okràg∏aPrezesSekretarzNaczelnej Rady LekarskiejNaczelnej Rady LekarskiejAA 00000ADNOTACJE O WPISIE DO REJESTRUNACZELNEJ RADY LEKARSKIEJWPIS DO REJESTRU FELCZERÓWnr rejestracyjny ......................................................data ................................. podpis ................................ piecz´çnr rejestracyjny ......................................................data ................................. podpis ................................ piecz´çnr rejestracyjny ......................................................data ................................. podpis ................................ piecz´çADNOTACJE URZ¢DOWEAA 00000 Dziennik Ustaw Nr 136—9551—Poz. 1459strona 4strona 5strona 6strona 7ADNOTACJE URZ¢DOWEWPISY UZUPE¸NIAJÑCEAA 00000WPISY UZUPE¸NIAJÑCEADNOTACJE O ZMIANIE DANYCHOSOBOWYCHNAZWISKOIMIONADOKUMENTWYDANY DNIAPRZEZDATAPODPISPIECZ¢åNAZWISKOIMIONADOKUMENTWYDANY DNIAPRZEZDATAPODPISPIECZ¢åAA 00000 Dziennik Ustaw Nr 136—9552—Poz. 1459strona 8wewn´trzna strona ok∏adki nr 2folia samoprzylepnaINFORMACJE1. Felczer obowiàzany jest do bezzw∏ocznego zawiado-mienia Naczelnej Rady Lekarskiej o:— zmianie adresu zamieszkania,— utracie dokumentu uprawniajàcego do wykonywa-nia zawodu,— zmianie nazwiska,— uzyskaniu lub utracie obywatelstwa polskiego.2. Felczer obowiàzany jest do z∏o˝enia stosownegooÊwiadczenia Naczelnej Radzie Lekarskiej wprzy-padku:— zrzeczenia si´ prawa wykonywania zawodu,— zaprzestania wykonywania zawodu na czas nie-okreÊlony.3. Felczer, który:— przerwa∏ wykonywanie zawodu na okres d∏u˝szyni˝ 5 lat,— uprzednio zaprzesta∏ wykonywania zawodu naczas nieokreÊlony,— mia∏ zawieszone prawo wykonywania zawodu,obowiàzany jest powiadomiç ozamiarze podj´cia wy-konywania zawodu Naczelnà Rad´ Lekarskà.4. Felczer obowiàzany jest do bezzw∏ocznego zwrotuNaczelnej Radzie Lekarskiej dokumentu uprawniajà-cego do wykonywania zawodu wprzypadku zawie-szenia prawa wykonywania zawodu lub utraty tegoprawa.5. Felczerowi nie wolno odst´powaç dokumentu prawawykonywania zawodu felczera innej osobie oraz prze-sy∏aç go wobrocie krajowym izagranicznym.FELCZER.............................................podpis NAZWISKOIMIONANAZWISKO RODOWEDATA URODZENIAMIEJSCE URODZENIANR EWIDENCYJNY — PESEL/PASZPORTOBYWATELSTWODYPLOM FELCZERA WYDANY PRZEZNR DYPLOMU W DNIU —9553—Egzemplarze bie˝àce oraz archiwalne mo˝na nabywaç:–w Zak∏adzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nades∏anego zamówienia (wy∏àcznie sprzeda˝ wysy∏kowa);–w punktach sprzeda˝y Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzeda˝ wy∏àcznie za gotówk´):– ul. Powsiƒska 69/71, tel. 694-62-96– al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1997 r.)Reklamacje z powodu niedor´czenia poszczególnych numerów zg∏aszaç nale˝y na piÊmie do Zak∏adu Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu nast´pnego kolejnego numeruO wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratoraprosimy niezw∏ocznie informowaç na piÊmie Zak∏ad Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady MinistrówDziennik Ustaw i Monitor Polski(spis treÊci) dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.plWydawca:Kancelaria Prezesa Rady MinistrówRedakcja:RzàdoweCentrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej orazDziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”,Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56Sk∏adikolporta˝: Zak∏ad Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.:694-67-50, 694-67-52;faks694-62-06Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581www.cokprm.gov.ple-mail: [email protected] w kooperacji: Toruƒskie Zak∏ady Graficzne „ZAPOLEX” Sp. z o.o., ul. gen. Sowiƒskiego 2/4, 87-100 ToruƒT∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zak∏adzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 1040/W/S/2004ISSN 0867-3411Cena4,70 z∏ (w tym 7% VAT)