§ 5

§ 5. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie z dniem21czerwca 2004 r.2)Minister Zdrowia: wz. J. Hausner———————2)Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze-niem Ministra Zdrowia zdnia 11 czerwca 2002 r. wsprawieokreÊlenia wzoru formularza przekazania danych do krajo-wego systemu informowania okosmetykach wprowadzo-nych do obrotu oraz sposobu ich gromadzenia wtym sys-temie (Dz. U. Nr 88, poz. 803), które traci moc zdniem wej-Êcia w˝ycie niniejszego rozporzàdzenia, na podstawieart.3 ustawy zdnia 30 paêdziernika 2003 r. ozmianie usta-wy okosmetykach (Dz. U. Nr 208, poz.2019).Dziennik Ustaw Nr 138—9710—Poz. 14711471ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)zdnia 25 maja 2004 r. wsprawie wzorów formularzy przekazania danych okosmetyku iprzypadkach zachorowaƒspowodowanych u˝yciem kosmetyku oraz sposobu gromadzenia ich wkrajowym systemie informowaniaokosmetykach wprowadzonych do obrotu———————1)Minister Zdrowia kieruje dzia∏em administracji rzàdowej— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Preze-sa Rady Ministrów zdnia 4 maja 2004 r. wsprawie szcze-gó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Zdrowia (Dz. U.Nr106, poz. 1131). Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowiazdnia 25 maja 2004 r. (poz. 1471)Za∏àcznik nr 1WZÓRFORMULARZ PRZEKAZANIA DANYCH OKOSMETYKU DO KRAJOWEGO SYSTEMU INFORMOWANIAOKOSMETYKACH WPROWADZONYCH DO OBROTUDziennik Ustaw Nr 138—9711—Poz. 1471WYPE¸NIA Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. J. Nofera w¸odziData wp∏ywu: Numer zg∏oszenia:1. Zg∏oszenie danych okosmetyku1)2. Zg∏oszenie zmiany danych okosmetyku1)— podaç zakres zmiany oraz poprzednie dane..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Nazwa handlowa kosmetyku: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Wprzypadku kosmetyku importowanego nazwa u˝ywana wj´zyku polskim:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Kategoria kosmetyku2):..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................4. Dane dotyczàce producenta zg∏aszajàcego kosmetyk:imi´ inazwisko lub nazwa: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................numer identyfikacyjny REGON lub numer identyfikacyjny stosowany wkraju, wktórym ma siedzib´ producent:.......................................................................................................................................................................................adres: ulica ................................................................................................................ nr ............................................ kod pocztowy: ............................... miejscowoÊç: .....................................................................................................kraj: ..............................................................................................................................................................................telefon kontaktowy: ...................................................................................................................................................faks: .............................................................................................................................................................................adres e-mail: ...............................................................................................................................................................5. Adres miejsca udost´pniania dokumentów zawierajàcych informacje, októrych mowa wart. 11 ustawyzdnia 30 marca 2001 r. okosmetykach (Dz. U. Nr 42, poz. 473 orazz2003 r. Nr 73, poz. 659, Nr 189, poz. 1852iNr 208, poz. 2019):imi´ inazwisko lub nazwa:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................numer identyfikacyjny REGON lub numer identyfikacyjny stosowany wkraju, wktórym ma siedzib´ producent:.......................................................................................................................................................................................adres: ulica ................................................................................................................ nr ............................................kod pocztowy: ............................... miejscowoÊç: .....................................................................................................kraj: ..............................................................................................................................................................................telefon kontaktowy: ....................................................................................................................................................faks: ..............................................................................................................................................................................adres e-mail: ...............................................................................................................................................................Data: ............................................................................................................(imi´ inazwisko oraz podpis zg∏aszajàcego)————————1)Niepotrzebne skreÊliç.2)Zgodnie zrozporzàdzeniem Ministra Zdrowia zdnia 16 czerwca 2003 r. wsprawie okreÊlenia kategorii produktów b´dà-cych kosmetykami (Dz. U. Nr 125, poz. 1168).Dziennik Ustaw Nr 138—9712—Poz. 1471 Za∏àcznik nr 2WZÓRFORMULARZ PRZEKAZANIA DANYCH OPRZYPADKU ZACHOROWANIA SPOWODOWANEGOU˚YCIEM KOSMETYKU DO KRAJOWEGO SYSTEMU INFORMOWANIA OKOSMETYKACHWPROWADZONYCH DO OBROTUDziennik Ustaw Nr 138—9713—Poz. 1471WYPE¸NIA Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. J. Nofera w¸odziData wp∏ywu: Numer zg∏oszenia:1. Dane dotyczàce lekarza zg∏aszajàcego przypadek zachorowania:imi´ inazwisko: ...........................................................................................................................................................adres: ulica ................................................................................................................ nr ............................................kod pocztowy: ............................... miejscowoÊç: .....................................................................................................telefon kontaktowy: ....................................................................................................................................................faks: ..............................................................................................................................................................................adres e-mail: ...............................................................................................................................................................2. Dane dotyczàce osoby, uktórej wystàpi∏o zachorowanie po u˝yciu kosmetyku:imi´ inazwisko: ...........................................................................................................................................................adres: ulica ................................................................................................................ nr ............................................kod pocztowy: ............................... miejscowoÊç: .....................................................................................................telefon kontaktowy: ....................................................................................................................................................adres e-mail: ...............................................................................................................................................................3. Informacja okosmetyku powodujàcym zachorowanie:nazwa handlowa kosmetyku: .....................................................................................................................................producent kosmetyku: ................................................................................................................................................adres: ulica ................................................................................................................ nr ............................................kod pocztowy: ............................... miejscowoÊç: .....................................................................................................4. Charakterystyka objawów chorobowych:objawy ogólne: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ objawy miejscowe: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................5. Okres, jaki up∏ynà∏ od u˝ycia kosmetyku do wystàpienia objawów chorobowych:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................6. Zachorowanie spowodowane u˝yciem kosmetyku — pierwsze/kolejne1).Data: ............................................................................................................(piecz´ç oraz podpis zg∏aszajàcego)————————1)Niepotrzebne skreÊliç.Dziennik Ustaw Nr 138—9714—Poz. 1471Dziennik Ustaw i Monitor Polski (spis treÊci) dost´pne sà w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.plT∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zak∏adzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 1054/W/C/2004ISSN 0867-3411Cena 7,10 z∏ (w tym 7% VAT)Wydawca:Kancelaria Prezesa Rady MinistrówRedakcja:RzàdoweCentrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej PolskiejorazDziennika Urz´dowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”,Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56Sk∏ad, druk i kolporta˝: Zak∏ad Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.:694-67-50, 694-67-52;faks694-62-06Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581www.cokprm.gov.ple-mail: [email protected]