art. 9

Art. 9. 1.17) Wniosek o kompensatę zawiera: 1) imię, nazwisko i adres miejsca stałego pobytu osoby uprawnionej, a w przypadku gdy ofiara poniosła śmierć, także jej ostatni adres miejsca stałego pobytu; 2) numer identyfikacyjny PESEL osoby uprawnionej oraz ofiary, która poniosła śmierć, jeżeli go posiadają albo posia-dały; 3) wskazanie daty i miejsca popełnienia czynu zabronionego stanowiącego podstawę ubiegania się o kompensatę i jego zwięzły opis, z podaniem skutków; 4) informację o rodzaju i wysokości poniesionych kosztów oraz utraconych zarobków lub innych środków utrzymania; 5) oświadczenie osoby uprawnionej, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej, o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia ze źródeł lub tytułów, o których mowa w art. 5; 6) uprzedzenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 oraz w ust. 3. 2.17) Do wniosku o kompensatę należy dołączyć odpis zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa, odpisy orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym, odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłych dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu oraz inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku. 3.17) Jeżeli o kompensatę ubiega się osoba uprawniona, o której mowa w art. 2 pkt 3 lit. a, dołącza do wniosku doku-menty potwierdzające fakt pozostawania osobą najbliższą ofiary, która poniosła śmierć, lub, złożone pod rygorem odpo-wiedzialności karnej, oświadczenie o pozostawaniu z nią we wspólnym pożyciu. 4. Wniosek oraz dołączone do niego dokumenty nie wymagają legalizacji ani żadnej innej równoważnej czynności. 5. Minister Sprawiedliwości określi, w drodze rozporządzenia, wzór formularza wniosku o przyznanie kompensaty, uwzględniając potrzebę zgromadzenia dostatecznych danych umożliwiających przyznanie kompensaty.