§ 12

§ 12. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem1paêdziernika 2006 r.Minister Obrony Narodowej: R. SikorskiDziennik Ustaw Nr 174—9018—Poz. 1252 Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Obrony Narodowejzdnia 25 wrzeÊnia 2006 r. (poz. 1252)WZÓR................................................................................................................................(piecz´ç nag∏ówkowa)(miejscowoÊç, data)ÂWIADECTWO S¸U˚BY1. Stwierdza si´, ˝e .........................................................................................................................................................(imi´ inazwisko)imiona rodziców ........................................................................................................................................................urodzony(-na) .............................................................................................................................................................(data imiejsce urodzenia)pe∏ni∏(a) s∏u˝b´ w......................................................................................................................................................wokresie od ........................................................................... do ..............................................................................2. Ostatnio zajmowane stanowisko ..............................................................................................................................3. Podstawa prawna zwolnienia ze s∏u˝by .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................4. Wokresie s∏u˝by:1) wykorzysta∏(a) urlop: wypoczynkowy, dodatkowy, zdrowotny, szkoleniowy iokolicznoÊciowy wwymiarze:.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(liczba dni urlopu wypoczynkowego, dodatkowego, zdrowotnego, szkoleniowego iokolicznoÊciowego, przys∏ugujàcego iwykorzystanego wroku zwolnienia ze s∏u˝by lub wroku, wktórym usta∏ stosunek s∏u˝bowy)2) korzysta∏(a) zurlopu bezp∏atnego.....................................................................................................................................................................................(okres trwania urlopu bezp∏atnego ipodstawa prawna jego udzielenia)5. Korzysta∏(a) zurlopu wychowawczego .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................(okres trwania urlopu wychowawczego; wrazie likwidacji jednostki organizacyjnej S∏u˝by Kontrwywiadu Wojskowego podaç okrestego urlopu przypadajàcego po jej likwidacji)6. Liczba dni, za które otrzyma∏(a) ekwiwalent pieni´˝ny, októrym mowa wart. 88 ust. 1 pkt 2 ustawy zdnia9czerwca 2006 r. os∏u˝bie funkcjonariuszy S∏u˝by Kontrwywiadu Wojskowego oraz S∏u˝by Wywiadu Woj-skowego (Dz. U. Nr 104, poz. 710) ............................................................................................................................7. Potràcenia zuposa˝enia, októrych mowa wart. 102 ust. 1 ustawy zdnia 9 czerwca 2006 r. os∏u˝bie funkcjo-nariuszy S∏u˝by Kontrwywiadu Wojskowego oraz S∏u˝by Wywiadu Wojskowego.....................................................................................................................................................................................(oznaczenie komornika inumer sprawy egzekucyjnej).....................................................................................................................................................................................(wysokoÊç potràconych kwot)Dziennik Ustaw Nr 174—9019—Poz. 1252 8. WysokoÊç isk∏adniki uposa˝enia (wype∏nia si´ na wniosek zwolnionego funkcjonariusza)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................9. Posiadane kwalifikacje (wype∏nia si´ na wniosek zwolnionego funkcjonariusza).........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................SZEF S¸U˚BY KONTRWYWIADU WOJSKOWEGOPouczenie:Funkcjonariusz zwolniony ze s∏u˝by mo˝e wterminie siedmiu dni od dnia otrzymania Êwiadectwa s∏u˝by z∏o-˝yç wniosek osprostowanie tego Êwiadectwa. Wniosek sk∏ada si´ na piÊmie do prze∏o˝onego, który wyda∏Êwiadectwo s∏u˝by.Dziennik Ustaw Nr 174—9020—Poz. 1252