§ 4

§ 4. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem1paêdziernika 2006 r.Minister Obrony Narodowej: R. SikorskiDziennik Ustaw Nr 174—9032—Poz. 1257Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Obrony Narodowejz dnia 25 wrzeÊnia 2006 r. (poz. 1257)WZÓR................................................................................................................(stopieƒ, nazwisko i imi´ funkcjonariusza)(miejscowoÊç, data).........................................................(jednostka organizacyjna, telefon)I.WNIOSEKO WYP¸AT¢ DOP¸ATY DO WYPOCZYNKU1. Prosz´ o wyp∏acenie dop∏aty do wypoczynku przys∏ugujàcej w roku ........................... na nast´pujàce osoby:Lp.Nazwisko i imi´Stopieƒ pokrewieƒstwaData urodzeniadzieckaNazwa i nr szko∏y, uczelni (rokstudiów)1wnioskodawca23456 2. OÊwiadczam, ˝e wy˝ej wymienione osoby nie korzysta∏y z dop∏aty do wypoczynku w S∏u˝bie KontrwywiaduWojskowego. Wspó∏ma∏˝onek pe∏ni s∏u˝b´/nie pe∏ni s∏u˝by*w S∏u˝bie Kontrwywiadu Wojskowego.....................................................................................................................................................................................(jednostka organizacyjna)3. OÊwiadczam, ˝e w zwiàzku z pe∏nieniem s∏u˝by naby∏em/-∏am w bie˝àcym roku kalendarzowym prawo dourlopu wypoczynkowego w wymiarze .......... dni roboczych, z czego wykorzysta∏em/-∏am ........ dni roboczych.Wykorzystanie urlopu planuj´ w okresie od .................................................. do ..................................................Na ni˝ej wymienione osoby dokonano przedp∏aty na ................................................................................................................................................................................................................................................................................(okreÊliç form´ wypoczynku)............................................................................................................................(dowód przedp∏aty w za∏àczeniu).4. Zobowiàzuj´ si´ powiadomiç o ka˝dej zmianie majàcej wp∏yw na ustalenie dop∏aty do wypoczynku...........................................................................................................................................................(pieczàtka i podpis prze∏o˝onego)(podpis funkcjonariusza)POUCZENIEDop∏ata do wypoczynku przys∏uguje funkcjonariuszowi, jego ma∏˝onkowi oraz dzieciom w∏asnym, dzieciomma∏˝onka, dzieciom przysposobionym i dzieciom przyj´tym na wychowanie, które:1) nie przekroczy∏y 18. roku ˝ycia, a w razie ucz´szczania do szko∏y — 24 lat albo 25 lat, je˝eli odbywajà studiaw szkole wy˝szej, a ukoƒczenie 24 lat przypada na ostatni lub przedostatni rok studiów (art. 50 ust. 2 pkt 1ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o s∏u˝bie funkcjonariuszy S∏u˝by Kontrwywiadu Wojskowego oraz S∏u˝byWywiadu Wojskowego), albo2) sta∏y si´ ca∏kowicie niezdolne do pracy lub niezdolne do samodzielnej egzystencji przed osiàgni´ciem wiekuokreÊlonego w pkt 1 (art. 50 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o s∏u˝bie funkcjonariuszy S∏u˝byKontrwywiadu Wojskowego oraz S∏u˝by Wywiadu Wojskowego).II.OBLICZANIE NALE˚NOÂCIDziennik Ustaw Nr 174—9033—Poz. 1257S∏ownie: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(data i podpis naliczajàcego)(zatwierdzi∏, data, podpis, piecz´ç)Kwota dop∏aty do wypoczynkuprzys∏ugujàca na 1 uprawnionàosob´Liczba osób, którym przys∏ugujedop∏ata do wypoczynku, w tym¸àczna kwota dop∏aty do wypoczynkuobj´tychpodatkiemzwolnionych z podatku**OGÓ¸EM III.NALICZENIE PODATKUDziennik Ustaw Nr 174—9034—Poz. 1257S∏ownie do wyp∏aty z∏ .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Nale˝noÊç odnotowano w karcie podatkowej...............................................................................................................................................................(data i podpis naliczajàcego)(zatwierdzi∏ do wyp∏aty, data, podpis, piecz´ç)IV.POKWITOWANIE ODBIORUKwot´ z∏ ...................................... (s∏ownie z∏ ...............................................................................................................)otrzyma∏em/-∏am dnia ...................................................................................................................................................Wyp∏aci∏:..............................................................................................................................................................(podpis kasjera)(data i podpis odbierajàcego wyp∏at´)———————**Niepotrzebne skreÊliç.**Zgodnie z art. 21 ust. 1 pkt 78 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r.Nr 14, poz. 176, z póên. zm.).Kwota dop∏aty do wypoczynkuKwota podatkuKwota nale˝na dowyp∏atyobj´ta podatkiemzwolniona z podatku**Razem