§ 3

§ 3. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie po up∏ywie6tygodni od dnia og∏oszenia.Minister Spraw Wewn´trznych iAdministracji: G. Schetyna1536ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH IADMINISTRACJI1)zdnia 11 grudnia 2008 r.wsprawie wzoru zg∏oszenia zbioru danych do rejestracji Generalnemu Inspektorowi Ochrony Danych Osobowych———————1)Minister Spraw Wewn´trznych iAdministracji kierujedzia∏em administracji rzàdowej — administracja publicz-na, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporzàdzenia PrezesaRady Ministrów zdnia 16 listopada 2007 r. wsprawieszczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw We-wn´trznych iAdministracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).2)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏yog∏oszone wDz. U. z2002 r. Nr 153, poz. 1271, z2004 r.Nr25, poz. 219 iNr 33, poz. 285, z2006 r. Nr 104, poz. 708i711 oraz z2007 r. Nr 165, poz. 1170 iNr 176, poz. 1238. Dziennik Ustaw Nr 229—12811—Poz. 1536Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznychiAdministracji zdnia 11 grudnia 2008 r. (poz. 1536)WZÓRZG¸OSZENIE ZBIORU DANYCH DO REJESTRACJI GENERALNEMU INSPEKTOROWI OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH* — zg∏oszenie zbioru na podstawie art. 40 ustawy zdnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych(Dz. U. z2002 r. Nr 101, poz. 926, zpóên. zm.), * — zg∏oszenie zmian na podstawie art. 41 ust. 2 ustawy zdnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danych oso-bowych, *— zg∏oszenie zbioru, wktórym b´dà przetwarzane dane okreÊlone wart. 27 ust. 1 ustawy zdnia 29 sierp-nia 1997 r. oochronie danych osobowych. Nr ...........................................(nadaje urz´dnik Biura GIODO)Cz´Êç A. WniosekWnosz´ owpisanie zbioru danych osobowych onazwie:................................................................................................................do Rejestru Zbiorów Danych Osobowych.Cz´Êç B. Charakterystyka administratora danych1. Wnioskodawca (administrator danych): ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(nazwa administratora danych iadres jego siedziby lub nazwisko, imi´ iadres miejsca zamieszkania wnioskodawcy oraz nr REGON)2. Przedstawiciel wnioskodawcy, októrym mowa wart. 31a ustawy zdnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie da-nych osobowych: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(nazwa przedstawiciela administratora danych iadres jego siedziby lub nazwisko, imi´ iadres miejsca zamieszkania)3. Powierzenie przetwarzania danych osobowych: * — administrator danych powierzy∏ wdrodze umowy zawartej na piÊmie przetwarzanie danych innemupodmiotowi (art. 31 ustawy zdnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych), * — administrator danych przewiduje powierzenie przetwarzania danych innemu podmiotowi. Wprzypadku powierzenia przetwarzania danych innemu podmiotowi, nale˝y podaç nazw´ iadres siedzibylub nazwisko, imi´ iadres miejsca zamieszkania podmiotu, któremu powierzono przetwarzanie danych oso-bowych: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... *ew. cd. wza∏àczniku nr............................4. Podstawa prawna upowa˝niajàca do prowadzenia zbioru danych: * — zgoda osoby, której dane dotyczà, na przetwarzanie danych jej dotyczàcych, *— przetwarzanie jest niezb´dne do zrealizowania uprawnienia lub spe∏nienia obowiàzku wynikajàcegozprzepisu prawa —...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... *ew. cd. wza∏àczniku nr............................ Dziennik Ustaw Nr 229—12812—Poz. 1536*— przetwarzanie jest konieczne do realizacji umowy, gdy osoba, której dane dotyczà, jest jej stronà lubgdy jest to niezb´dne do podj´cia dzia∏aƒ przed zawarciem umowy na ˝àdanie osoby, której dane do-tyczà, *— przetwarzanie jest niezb´dne do wykonania okreÊlonych prawem zadaƒ realizowanych dla dobrapublicznego — wprzypadku odpowiedzi twierdzàcej, nale˝y opisaç te zadania: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... *ew. cd. wza∏àczniku nr............................*— przetwarzanie jest niezb´dne do wype∏nienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanychprzez administratorów danych albo odbiorców danych, aprzetwarzanie nie narusza praw iwolnoÊciosoby, której dane dotyczà. Cz´Êç C. Cel przetwarzania danych, opis kategorii osób, których dane dotyczà, oraz zakres przetwarzanych danych5. Cel przetwarzania danych wzbiorze: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................*ew. cd. wza∏àczniku nr............................6. Opis kategorii osób, których dane dotyczà: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................7. Zakres przetwarzanych wzbiorze danych oosobach: *— nazwiska iimiona,*— Numer Identyfikacji Podatkowej, *— imiona rodziców,*— miejsce pracy, *— data urodzenia,*— zawód, *— miejsce urodzenia,*— wykszta∏cenie,*— adres zamieszkania lub pobytu,*— seria inumer dowodu osobistego, *— numer ewidencyjny PESEL,*— numer telefonu. 8. Inne dane osobowe, oprócz wymienionych wpkt 7, przetwarzane wzbiorze — nale˝y podaç, jakie:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... *ew. cd. wza∏àczniku nr............................9. Dane przetwarzane wzbiorze: a) ujawniajà bezpoÊrednio lub wkontekÊcie: *— pochodzenie rasowe,*— przynale˝noÊç partyjnà,*— pochodzenie etniczne,*— przynale˝noÊç zwiàzkowà,*— poglàdy polityczne,*— stan zdrowia,*— przekonania religijne,*— kod genetyczny,*— przekonania filozoficzne,*— na∏ogi,*— przynale˝noÊç wyznaniowà,*— ˝ycie seksualne,b) dotyczà: *— skazaƒ,*— orzeczeƒ oukaraniu,*— mandatów karnych,*— innych orzeczeƒ wydanych wpost´powaniusàdowym lub administracyjnym.JeÊli nie zakreÊlono ˝adnej odpowiedzi, nale˝y przejÊç do pkt 11. Dziennik Ustaw Nr 229—12813—Poz. 153610. Podstawa prawna przetwarzania danych wskazanych wpkt 9: *— osoby, których dane dotyczà, b´dà wyra˝aç na to zgod´ na piÊmie, *— przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie bez zgody osoby, której dane dotyczà, jejdanych osobowych — wprzypadku odpowiedzi twierdzàcej, nale˝y podaç odniesienie do przepisutej ustawy: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. *ew. cd. wza∏àczniku nr............................*— przetwarzanie danych jest niezb´dne do ochrony ˝ywotnych interesów osoby, której dane dotyczà,lub innej osoby, gdy osoba, której dane dotyczà, nie jest fizycznie lub prawnie zdolna do wyra˝eniazgody, do czasu ustanowienia opiekuna prawnego lub kuratora, *— przetwarzanie jest niezb´dne do wykonania statutowych zadaƒ koÊcio∏a, innego zwiàzku wyznanio-wego, stowarzyszenia, fundacji lub innej niezarobkowej organizacji lub instytucji ocelach politycz-nych, naukowych, religijnych, filozoficznych lub zwiàzkowych, aprzetwarzanie danych dotyczy wy-∏àcznie cz∏onków tej organizacji lub instytucji albo osób utrzymujàcych znià sta∏e kontakty wzwiàz-ku zjej dzia∏alnoÊcià izapewnione sà pe∏ne gwarancje ochrony przetwarzanych danych —wprzy-padku odpowiedzi twierdzàcej, nale˝y podaç, jakich: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. *ew. cd. wza∏àczniku nr............................*— przetwarzanie dotyczy danych, które sà niezb´dne do dochodzenia praw przed sàdem, *— przetwarzanie jest niezb´dne do wykonania zadaƒ administratora danych odnoszàcych si´ do za-trudnienia pracowników iinnych osób, azakres przetwarzanych danych jest okreÊlony wustawie, *— przetwarzanie jest prowadzone wcelu ochrony stanu zdrowia, Êwiadczenia us∏ug medycznych lubleczenia pacjentów przez osoby trudniàce si´ zawodowo leczeniem lub Êwiadczeniem innych us∏ugmedycznych, zarzàdzania udzielaniem us∏ug medycznych isà stworzone pe∏ne gwarancje ochronydanych osobowych, *— przetwarzanie dotyczy danych, które zosta∏y podane do wiadomoÊci publicznej przez osob´, którejdane dotyczà, *— przetwarzanie jest niezb´dne do prowadzenia badaƒ naukowych, wtym do przygotowania rozpra-wy wymaganej do uzyskania dyplomu ukoƒczenia szko∏y wy˝szej lub stopnia naukowego, apubli-kowanie wyników badaƒ naukowych uniemo˝liwia identyfikacj´ osób, których dane zosta∏y prze-tworzone, *— przetwarzanie danych jest prowadzone przez stron´ wcelu realizacji praw iobowiàzków wynikajà-cych zorzeczenia wydanego wpost´powaniu sàdowym lub administracyjnym. Cz´Êç D. Sposób zbierania oraz udost´pniania danych11. Dane do zbioru b´dà zbierane: *— od osób, których dotyczà, *— zinnych êróde∏ ni˝ osoba, której dane dotyczà. 12. Dane ze zbioru b´dà udost´pniane: *— podmiotom innym ni˝ upowa˝nione na podstawie przepisów prawa. 13. Odbiorcy lub kategorie odbiorców, którym dane mogà byç przekazywane — nale˝y podaç nazw´ iadressiedziby lub nazwisko, imi´ iadres miejsca zamieszkania odbiorcy danych: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. *ew. cd. wza∏àczniku nr............................14. Informacja dotyczàca ewentualnego przekazywania danych do paƒstwa trzeciego — nale˝y podaç nazw´paƒstwa: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. *ew. cd. wza∏àczniku nr............................ Dziennik Ustaw Nr 229—12814—Poz. 1536Cz´Êç E. Opis Êrodków technicznych iorganizacyjnych zastosowanych wcelach okreÊlonych wart. 36—39 ustawy zdnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych15. Zbiór danych osobowych jest prowadzony: a) *— centralnie, *— warchitekturze rozproszonej,b) *— wy∏àcznie wpostaci papierowej,*— zu˝yciem systemu informatycznego,c) *— zu˝yciem co najmniej jednego urzàdzenia systemu informatycznego s∏u˝àcego do przetwarza–nia danych osobowych po∏àczonego zsiecià publicznà (np. Internetem),*— bez u˝ycia ˝adnego zurzàdzeƒ systemu informatycznego s∏u˝àcego do przetwarzania danychosobowych po∏àczonego zsiecià publicznà (np. Internetem).16. Zosta∏y spe∏nione wymogi okreÊlone wart. 36—39 ustawy zdnia 29 sierpnia 1997 r. oochronie danychosobowych1):a) *— zosta∏ wyznaczony administrator bezpieczeƒstwa informacji nadzorujàcy przestrzeganie zasadochrony przetwarzanych danych osobowych,*— administrator danych sam wykonuje czynnoÊci administratora bezpieczeƒstwa informacji,b) *— do przetwarzania danych zosta∏y dopuszczone wy∏àcznie osoby posiadajàce upowa˝nienie nada-ne przez administratora danych, c) *— prowadzona jest ewidencja osób upowa˝nionych do przetwarzania danych,d) *— zosta∏a opracowana iwdro˝ona polityka bezpieczeƒstwa,e) *— zosta∏a opracowana iwdro˝ona instrukcja zarzàdzania systemem informatycznym,f) inne Êrodki, oprócz wymienionych wppkt a—e, zastosowane wcelu zabezpieczenia danych:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. *ew. cd. wza∏àczniku nr............................Cz´Êç F. Informacja osposobie wype∏nienia warunków technicznych iorganizacyjnych, októrych mowawrozporzàdzeniu Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji zdnia 29 kwietnia 2004 r. wsprawie doku-mentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych iorganizacyjnych, jakim powinnyodpowiadaç urzàdzenia isystemy informatyczne s∏u˝àce do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100,poz. 1024)17. Zastosowano Êrodki bezpieczeƒstwa na poziomie2): *— podstawowym, *— podwy˝szonym, *— wysokim. ..............................................................(data, podpis ipiecz´ç wnioskodawcy)ObjaÊnienia:*Wprzypadku odpowiedzi twierdzàcej nale˝y zakreÊliç kwadrat literà „X”. 1) Administrator danych prowadzàcy zbiór wsystemie tradycyjnym (papierowym) zobowiàzany jest do zastosowania Êrod-ków okreÊlonych wpkt 16 ppkt a—d, awprzypadku prowadzenia zbioru wsystemie informatycznym, ponadto ÊrodkaokreÊlonego wpkt 16 ppkt e.2)Nale˝y wskazaç odpowiedni poziom bezpieczeƒstwa okreÊlony w§ 6 ww. rozporzàdzenia (UWAGA! Dotyczy wy∏àcznieadministratorów przetwarzajàcych dane wsystemie informatycznym):— je˝eli wnioskodawca przetwarza dane wymienione wpkt 9 zg∏oszenia, nale˝y zastosowaç Êrodki bezpieczeƒstwa przy-najmniej na poziomie podwy˝szonym;— wprzypadku gdy przynajmniej jedno urzàdzenie systemu informatycznego s∏u˝àcego do przetwarzania danych oso-bowych po∏àczone jest zsiecià publicznà, nale˝y zastosowaç Êrodki bezpieczeƒstwa na poziomie wysokim;— wpozosta∏ych przypadkach wystarczajàce jest zastosowanie Êrodków bezpieczeƒstwa na poziomie podstawowym. Zg∏oszenia mo˝na dokonaç drogà elektronicznà, za pomocà programu komputerowego umo˝liwiajàcego jego prawid∏owe wype∏nienie, dost´pnego na stronie internetowej Generalnego Inspektora Ochrony DanychOsobowych.