§ 10

§ 10. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniemog∏oszenia.3)Minister Gospodarki: W. Pawlak———————3)Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze-niem Ministra Gospodarki, Pracy iPolityki Spo∏ecznejzdnia 6 lutego 2004 r. wsprawie ewidencjonowania przezpracodawców okresów zatrudnienia na stanowiskach, naktórych okresy pracy górniczej zalicza si´ wwymiarze pó∏-torakrotnym przy ustalaniu prawa do górniczej emeryturyoraz na niektórych innych stanowiskach pracy górniczej(Dz. U. Nr 40, poz. 358), które utraci∏o moc zdniem1stycznia 2007 r. na mocy art. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 lip-ca 2005 r. ozmianie ustawy oemeryturach irentachzFunduszu Ubezpieczeƒ Spo∏ecznych oraz ustawy — Kar-ta Nauczyciela (Dz. U. Nr 167, poz. 1397 oraz z 2007 r.Nr191, poz. 1369).Dziennik Ustaw Nr 72—3971—Poz. 423Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Gospodarkizdnia 31 marca 2008 r. (poz. 423)Za∏àcznik nr 1WZÓRZA¸ÑCZNIK DO KARTY EWIDENCYJNEJ PRACOWNIKA DO EWIDENCJONOWANIA PRZEPRACOWANYCHOKRESÓW PRACY GÓRNICZEJUwaga: wposzczególnych miesiàcach nale˝y podaç ∏àcznà liczb´ dni. Dziennik Ustaw Nr 72—3972—Poz. 423Za∏àcznik nr 2WZÓRZA¸ÑCZNIK DO KARTY EWIDENCYJNEJ PRACOWNIKA DO EWIDENCJONOWANIA PRZEPRACOWANYCHOKRESÓW PRACY GÓRNICZEJ ZALICZANYCH WWYMIARZE PÓ¸TORAKROTNYMUwaga: wposzczególnych miesiàcach nale˝y podaç ∏àcznà liczb´ dni. Za∏àcznik nr 3WZÓR(pieczàtka pracodawcy)PROTOKÓ¸ nr .......zposiedzenia komisji weryfikacyjnej dla pracowników zatrudnionych na stanowiskach robotniczych, na których zatrudnienie zalicza si´ wwymiarze pó∏torakrotnymKomisja weryfikacyjna wsk∏adzie:przewodniczàcy .................................................cz∏onkowie: ...........................................................................................................................................................................Komisja weryfikacyjna wdniu ............................................ rozpatrzy∏a wniosek Pana(i) .......................................(znaczek nr) ............................ oustalenie, ˝e wokresach:od ................................................. do .......................................................od ................................................. do .......................................................od ................................................. do .......................................................wykonywa∏(a) prac´ zaliczanà wwymiarze pó∏torakrotnym przy ustalaniu prawa do górniczej emerytury.I.Przedstawiciel komórki prowadzàcej dokumentacj´ zarobkowà Pan(i) ................................................................oÊwiadcza, ˝e pracodawca posiada — nie posiada*)dokumenty zarobkowe zlat .........../............, które wyklu-czajà — nie wykluczajà*)prawdziwoÊç twierdzeƒ wnioskodawcy.Przedstawiciel komórki prowadzàcej ewidencj´ pracowników Pan(i) ........................... oÊwiadcza, ˝e wkar-tach ewidencyjnych istniejà — nie istniejà*)zapisy odnoÊnie do zatrudnienia wnioskodawcy:od .......................................... do ............................................ jako ..........................................................................od .......................................... do ............................................ jako ..........................................................................od .......................................... do .............................................jako ..........................................................................II.Komisja weryfikacyjna postanawia:*)1)nie wszczynaç post´powania wyjaÊniajàcego ze wzgl´du na to, ˝e zachowane dokumenty zarobkowe (za-pisy ewidencyjne) wykluczajà prawdziwoÊç twierdzeƒ wnioskodawcyPodpisy cz∏onków komisji weryfikacyjnej:.....................................................................................................................................................................................................................2)wszczàç post´powanie wyjaÊniajàce zuwzgl´dnieniem informacji pochodzàcych od:a) wnioskodawcy .................................................................................................................................................b) Êwiadków .........................................................................................................................................................Wnioskodawca Pan(i) ..................................................................................... oÊwiadcza: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(podpis wnioskodawcy)Dziennik Ustaw Nr 72—3973—Poz. 423 Âwiadkowie po uprzedzeniu oodpowiedzialnoÊci karnej na podstawie art. 233 kk oÊwiadczajà:Pan(i) ...................................................... ur. ............................................................... legitymujàcy(a) si´ dowodemosobistym lub innym dokumentem potwierdzajàcym to˝samoÊç nr ........................................................................a) zatrudniony(a) ............................................................................................................................................................b) rencista, nr renty ........................................................................................................................................................stosunek pokrewieƒstwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ....................................... oÊwiadczy∏(a): ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................OÊwiadczenie odczytano:.................................(podpis)Pan(i) ...................................................... ur. ............................................................ legitymujàcy(a) si´ dowodemosobistym lub innym dokumentem potwierdzajàcym to˝samoÊç nr ........................................................................a) zatrudniony(a) .............................................................................................................................................................b) rencista, nr renty ........................................................................................................................................................stosunek pokrewieƒstwa (powinowactwa) do wnioskodawcy .................................... oÊwiadczy∏(a): ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................OÊwiadczenie odczytano:.................................(podpis)Ponadto:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................III. Komisja weryfikacyjna postanawia:*)1) uznaç, ˝e Pan(i) pracowa∏(a) wokresachod ........................................ do .......................................... stale ..........................................................................od ........................................ do .......................................... stale ..........................................................................od ........................................ do .......................................... stale ........................................................................,przez .................................................................... dniówek jako .........................................................................,tj. na stanowisku wymienionym wcz´Êci ............................ pkt ................. za∏àcznika nr 3 do rozporzàdze-nia Ministra Pracy iPolityki Socjalnej zdnia 23 grudnia 1994 r. wsprawie okreÊlenia niektórych stanowiskpracy górniczej oraz stanowisk pracy zaliczanej wwymiarze pó∏torakrotnym przy ustalaniu prawa do gór-niczej emerytury lub renty (Dz. U. z1995 r. Nr 2, poz. 8);2) odmówiç uznania, ˝e Pan(i) ............................................wykonywa∏(a) prace podlegajàce zaliczeniu wwy-miarze pó∏torakrotnym, znast´pujàcych przyczyn:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Podpisy cz∏onków komisji weryfikacyjnej:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................*)Niepotrzebne skreÊliç.Dziennik Ustaw Nr 72—3974—Poz. 423 Za∏àcznik nr 4WZÓR(pieczàtka pracodawcy)PROTOKÓ¸ nr .......zposiedzenia komisji weryfikacyjnej dla pracowników zatrudnionych na stanowiskach robotniczych cz´Êciowo pod ziemià icz´Êciowo na powierzchni dla udowodnienia pracy wykonywanej pod ziemià staleiwpe∏nym wymiarze czasu pracyKomisja weryfikacyjna wsk∏adzie:przewodniczàcy .........................................................cz∏onkowie: .............................................................................................................................................................................................I.Komisja weryfikacyjna wdniu ........................................................ rozpatrzy∏a wniosek Pana(i) ...........................(znaczek nr) ...................... oustalenie, ˝e wokresach:od ............................................ do ...............................................od ............................................ do ...............................................od .............................................do ...............................................by∏(a) zatrudniony(a) pod ziemià stale iwpe∏nym wymiarze czasu pracy.Przedstawiciel komórki prowadzàcej dokumentacj´ zarobkowà Pan(i) ...................... oÊwiadcza, ˝e pracodaw-ca posiada — nie posiada*)dokumenty zarobkowe zlat ............................./............................., które wyklucza-jà — nie wykluczajà*)prawdziwoÊç twierdzeƒ odnoÊnie do zatrudnienia wnioskodawcy:od ........................................... do .............................................. na stanowisku ......................................................,od ........................................... do .............................................. na stanowisku ......................................................,od ........................................... do .............................................. na stanowisku ......................................................,na których wykonywa∏(a) zatrudnienie pod ziemià stale iwpe∏nym wymiarze czasu pracy.Na podstawie istniejàcych dokumentów pracodawca wyda∏ — nie wyda∏*) odpowiednie zaÊwiadczenie dla ce-lów emerytalno-rentowych.Na podstawie istniejàcych dokumentów pracodawca sporzàdzi∏ — nie sporzàdzi∏*)odpowiedni wykaz dniówekpod ziemià wykonanych przez Pana(ià) ................................................................... wposzczególnych miesiàcach:wokresie od ...................................................... do .........................................................wokresie od ...................................................... do .........................................................wokresie od ...................................................... do .........................................................II.Komisja weryfikacyjna postanawia:*)1) nie wszczynaç post´powania wyjaÊniajàcego ze wzgl´du na to, ˝e zachowane dokumenty zarobkowe (za-pisy ewidencyjne) wykluczajà prawdziwoÊç twierdzeƒ wnioskodawcyPodpisy cz∏onków komisji weryfikacyjnej:..................................................................................................................................................................................................................2) wszczàç post´powanie wyjaÊniajàce, zuwzgl´dnieniem informacji pochodzàcych od:a) wnioskodawcy ...................................................................................................................................................b) Êwiadków .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Wnioskodawca Pan(i) ............................................................................................................................................oÊwiadczy∏(a) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(podpis wnioskodawcy)Dziennik Ustaw Nr 72—3975—Poz. 423 Âwiadkowie po uprzedzeniu oodpowiedzialnoÊci karnej na podstawie art. 233 kk oÊwiadczajà:Pan(i) ........................................................... ur. .......................................... legitymujàcy(a) si´ dowodem osobi-stym lub innym dokumentem potwierdzajàcym to˝samoÊç nr .........................................a) zatrudniony(a) .............................................................................................................................................................b) rencista, nr renty ........................................................................................................................................................stosunek pokrewieƒstwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ............................................................ oÊwiadczy∏(a)...........................................................................................................................................................................................OÊwiadczenie odczytano:.................................(podpis)Pan(i) ........................................................... ur. .......................................... legitymujàcy(a) si´ dowodem osobi-stym lub innym dokumentem potwierdzajàcym to˝samoÊç nr .........................................a) zatrudniony(a) .............................................................................................................................................................b) rencista, nr renty ........................................................................................................................................................stosunek pokrewieƒstwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ........................................................... oÊwiadczy∏(a):.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................OÊwiadczenie odczytano:.................................(podpis)Ponadto:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................III. Komisja weryfikacyjna postanawia:*)1) uznaç, ˝e Pan(i) ...................................................... pracowa∏(a) wokresachod .......................................................... do ........................................ na stanowisku .........................................od .......................................................... do ........................................ na stanowisku .........................................pod ziemià stale iwpe∏nym wymiarze czasu pracy;2) odmówiç uznania, ˝e Pan(i) .......................... wykonywa∏(a) prac´ pod ziemià stale iwpe∏nym wymiarzeczasu pracy znast´pujàcych przyczyn:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .Podpisy cz∏onków komisji weryfikacyjnej:............................................................................................................................................................................................................................................................................................*)Niepotrzebne skreÊliç.Dziennik Ustaw Nr 72—3976—Poz. 423 Za∏àcznik nr 5WZÓR(pieczàtka pracodawcy)PROTOKÓ¸ nr ..........zposiedzenia komisji weryfikacyjnej dla pracowników dozoru ikierownictwa ruchu pod ziemià lub pracowników zatrudnionych na stanowiskach in˝ynieryjno-technicznych pod ziemiàKomisja weryfikacyjna wsk∏adzie:przewodniczàcy ..................................................cz∏onkowie:........................................................................................................................................................................I. Komisja weryfikacyjna wdniu ......................................rozpatrzy∏a wniosek Pana(i) ............................................(znaczek nr) ..................................... oustalenie, ˝e:1) wokresach:od ..............................................do ............................................od ..............................................do ............................................od ..............................................do ............................................by∏(a) zatrudniony(a) cz´Êciowo pod ziemià icz´Êciowo na powierzchni;2) wokresach:od ..............................................do ............................................od ..............................................do ............................................od ..............................................do ............................................wykona∏(a) okreÊlonà liczb´ zjazdów, tj............ przeci´tnie wmiesiàcu.Przedstawiciel komórki prowadzàcej dokumentacj´ zarobkowà Pan(i) .................................oÊwiadcza, ˝epracodawca posiada — nie posiada*)dokumenty zarobkowe zlat ........../.........., które wykluczajà -nie wy-kluczajà*)prawdziwoÊç twierdzeƒ odnoÊnie do zatrudnienia wnioskodawcy:od ...........................................do ...................................................na stanowisku ...............................................od ...........................................do ...................................................na stanowisku ...............................................od ...........................................do ...................................................na stanowisku ..............................................,na których wykonywa∏(a) zatrudnienie pod ziemià icz´Êciowo na powierzchni. Na podstawie istniejàcychdokumentów pracodawca wyda∏ — nie wyda∏*)odpowiednie zaÊwiadczenie dla celów emerytalne-rento-wych. Przedstawiciel komórki prowadzàcej ewidencj´ pracowników Pan(i)..........oÊwiadcza, ˝e wdoku-mentach istniejà zapisy odnoÊnie do zatrudnienia wnioskodawcy na stanowiskach, na których obowiàza-ny by∏ do wykonania minimalnej liczby zjazdów wmiesiàcu:.............zjazdów od ........................................ do ....................................na stanowisku ..................................................zjazdów od ........................................ do ....................................na stanowisku ..................................................zjazdów od ........................................ do ....................................na stanowisku .....................................Na podstawie istniejàcych dokumentów pracodawca sporzàdzi∏ — nie sporzàdzi∏*)odpowiedni wykaz zjaz-dów pod ziemi´ wykonanych przez Pana(ià)................................................... wposzczególnych miesiàcach:wokresie od .....................................................do ...........................................................wokresie od .....................................................do ...........................................................wokresie od .....................................................do ...........................................................II. Komisja weryfikacyjna postanawia:*)1) nie wszczynaç post´powania wyjaÊniajàcego ze wzgl´du na to, ˝e zachowane dokumenty zarobkowe (za-pisy ewidencyjne) wykluczajà prawdziwoÊç twierdzeƒ wnioskodawcyPodpisy cz∏onków komisji weryfikacyjnej:.....................................................................................................................................................................................................................Dziennik Ustaw Nr 72—3977—Poz. 423 2) wszczàç post´powanie wyjaÊniajàce, zuwzgl´dnieniem informacji pochodzàcych od:a) wnioskodawcy ..................................................................................................................................................b) Êwiadków ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .Wnioskodawca Pan(i) ..........................................................................................................................................oÊwiadczy∏(a) ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(podpis wnioskodawcy)Âwiadkowie po uprzedzeniu oodpowiedzialnoÊci karnej na podstawie art. 233 kk oÊwiadczajà:Pan(i) ...................................... ur. .........................................legitymujàcy(a) si´ dowodem osobistym lubinnym dokumentem potwierdzajàcym to˝samoÊç nr .......................................................................................a) zatrudniony(a) .................................................................................................................................................b) rencista, nr renty ..............................................................................................................................................stosunek pokrewieƒstwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ..................................oÊwiadczy∏(a): .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................OÊwiadczenie odczytano:.................................(podpis)Pan(i) ...................................ur. ...................................legitymujàcy(a) si´ dowodem osobistym lub innymdokumentem potwierdzajàcym to˝samoÊç nr ..................................................................................................a) zatrudniony(a) .................................................................................................................................................b) rencista, nr renty .............................................................................................................................................stosunek pokrewieƒstwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ........................................................................oÊwiadczy∏(a): .......................................................................................................................................................OÊwiadczenie odczytano:.................................(podpis)Ponadto:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................III.Komisja weryfikacyjna postanawia:*)1) uznaç, ˝e Pan(i) ................................................ pracowa∏(a) wokresachod .............................................do ..........................................na stanowisku ...................................................od .............................................do ..........................................na stanowisku ...................................................cz´Êciowo pod ziemià icz´Êciowo na powierzchni;2)uznaç, ˝e Pan(i)..........wykonywa∏(a) przeci´tnie wmiesiàcu:..........zjazdów wokresie od ............................do ................................ na stanowisku .............................................zjazdów wokresie od .............................do ................................ na stanowisku ...................................;3) odmówiç uznania, ˝e Pan(i) ......................................... wykonywa∏(a) prac´ cz´Êciowo pod ziemià icz´Êcio-wo na powierzchni znast´pujàcych przyczyn:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Dziennik Ustaw Nr 72—3978—Poz. 423 4)odmówiç uznania, ˝e Pan(i) ...................................................................... wykonywa∏(a) podanà we wnioskuliczb´ zjazdów znast´pujàcych przyczyn:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Podpisy cz∏onków komisji weryfikacyjnej:........................................................................................................................................................................................................................................................................................*)Niepotrzebne skreÊliç.Dziennik Ustaw Nr 72—3979—Poz. 423 Za∏àcznik nr 6WZÓR(pieczàtka pracodawcy)PROTOKÓ¸ nr ....... zposiedzenia komisji weryfikacyjnej dla pracowników dozoru ikierownictwa ruchu na odkrywce wkopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz wkopalniach otworowych siarkiKomisja weryfikacyjna wsk∏adzie:przewodniczàcy .................................................................cz∏onkowie: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................I.Komisja weryfikacyjna wdniu ............. rozpatrzy∏a wniosek Pana(i) (znaczek nr) ............. oustalenie, ˝e:1) wokresach:od ......................................................... do ......................................................od ......................................................... do ......................................................od ......................................................... do ......................................................by∏(a) zatrudniony(a) cz´Êciowo na odkrywce wkopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz wkopal-niach otworowych siarki;2)wokresachod ......................................................... do ......................................................od ......................................................... do ......................................................od ......................................................... do ......................................................pracowa∏(a) na odkrywce wkopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz wkopalniach otworowych siar-ki przeci´tnie ................ dniówek wmiesiàcu.II. Przedstawiciel komórki prowadzàcej dokumentacj´ zarobkowà Pan(i) ........................................................oÊwiadcza, ˝e pracodawca posiada — nie posiada*) dokumenty zarobkowe zlat............./............., które wy-kluczajà — nie wykluczajà*)prawdziwoÊç twierdzeƒ wnioskodawcy.1.Przedstawiciel komórki prowadzàcej ewidencj´ pracowników Pan(i) .................................... oÊwiadcza, ˝ewdokumentach istniejà — nie istniejà*)zapisy odnoÊnie do zatrudnienia wnioskodawcy:od ............................................... do ...................................... na stanowisku .....................................................od ............................................... do ...................................... na stanowisku .....................................................od ............................................... do ...................................... na stanowisku ....................................................,na których wykonywa∏(a) prace cz´Êciowo na odkrywce wkopalniach siarki lub w´gla brunatnego orazwkopalniach otworowych siarki.Na podstawie istniejàcych dokumentów pracodawca wyda∏ — nie wyda∏*)odpowiednie zaÊwiadczeniedo celów emerytalno-rentowych.2.Przedstawiciel komórki prowadzàcej ewidencj´ pracowników Pan(i) ........................................................oÊwiadcza, ˝e na podstawie istniejàcych dokumentów pracodawca sporzàdzi∏ — nie sporzàdzi∏*)odpo-wiedni wykaz dniówek na odkrywce wkopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz wkopalniach otwo-rowych siarki wykonanych przez Pana(ià): ............................................................................ wposzczegól-nych miesiàcach:od ............................................... do ...................................... na stanowisku .....................................................od ............................................... do ...................................... na stanowisku .....................................................Dziennik Ustaw Nr 72—3980—Poz. 423 III.Komisja weryfikacyjna postanawia:*)1)nie wszczynaç post´powania wyjaÊniajàcego ze wzgl´du na to, ˝e zachowane dokumenty zarobkowe(zapisy ewidencyjne) wykluczajà prawdziwoÊç twierdzeƒ wnioskodawcy;Podpisy cz∏onków komisji weryfikacyjnej:................................................................................................................................................................................................................................................................................................2)wszczàç post´powanie wyjaÊniajàce, zuwzgl´dnieniem informacji pochodzàcych od:a) wnioskodawcy ...................................................................................................................................................b) Êwiadków ...........................................................................................................................................................Wnioskodawca Pan(i) ...........................................................................................................................................oÊwiadcza: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(podpis wnioskodawcy)Âwiadkowie po uprzedzeniu oodpowiedzialnoÊci karnej na podstawie art. 233 kk oÊwiadczajà:Pan(i) ................................... ur. ......................................... legitymujàcy(a) si´ dowodem osobistym lub in-nym dokumentem potwierdzajàcym to˝samoÊç nr ................................a) zatrudniony(a) ..................................................................................................................................................b) rencista, nr renty ...............................................................................................................................................stosunek pokrewieƒstwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ................................................. oÊwiadczy∏(a):.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................OÊwiadczenie odczytano:.................................(podpis)Ponadto:..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................IV.Komisja weryfikacyjna postanawia na podstawie wyników przeprowadzonego post´powania:1) uznaç, ˝e Pan(i) ................................................. pracowa∏(a) wokresach:od .............................................. do ........................................... na stanowisku .................................................od .............................................. do ........................................... na stanowisku .................................................od .............................................. do ........................................... na stanowisku .................................................cz´Êciowo na odkrywce wkopalniach siarki lub w´gla brunatnego oraz wkopalniach otworowych siarki;2)uznaç, ˝e Pan(i) ...................................... wykonywa∏(a) przeci´tnie ............... dniówek, wokresie:od .............................................. do ........................................... na stanowisku .................................................od .............................................. do ........................................... na stanowisku .................................................od .............................................. do ........................................... na stanowisku .................................................3)odmówiç uznania, ˝e Pan(i) ................................. wykonywa∏(a) podanà wjego(jej) wniosku liczb´ dnió-wek na odkrywce wkopalniach siarki, w´gla brunatnego oraz wkopalniach odkrywkowych znast´pujà-cych przyczyn:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Podpisy cz∏onków komisji weryfikacyjnej:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................*)Niepotrzebne skreÊliç.Dziennik Ustaw Nr 72—3981—Poz. 423