§ 4

§ 4. 1. Zestawienie zawiera na początku każdej wypełnionej strony oznaczenie miesiąca i roku, którego zestawienie dotyczy, a na dole każdej wypełnionej strony datę oraz podpis i pieczątkę lekarza sądowego, a także: 1) liczbę porządkową od początku danego miesiąca; 2) datę wystawienia zaświadczenia; 3) imię (imiona) i nazwisko uczestnika postępowania oraz numer PESEL lub datę urodzenia (w przypadku braku numeru PESEL); 4) nazwę organu uprawnionego, który wystawił wezwanie (zawiadomienie), i sygnaturę akt sprawy; 5) wysokość wynagrodzenia za wystawienie zaświadczenia; 6) koszt dojazdu do miejsca pobytu uczestnika postępowania; 7) sumę kosztów wystawionych zaświadczeń. 2. Wzór zestawienia stanowi załącznik do rozporządzenia.