§ 3

§ 3. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie po up∏ywie14 dni od dnia og∏oszenia.Minister Spraw Wewn´trznych iAdministracji: G. Schetyna293ROZPORZÑDZENIE MINISTRA SPRAW WEWN¢TRZNYCH IADMINISTRACJI1)zdnia 23 lutego 2009 r.wsprawie wzoru formularza wniosku owydanie lub przed∏u˝enie przepustki oraz wzoru przepustki dla cz∏onków za∏óg statków morskich———————1)Minister Spraw Wewn´trznych iAdministracji kierujedzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, napodstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa RadyMinistrów zdnia 16 listopada 2007 r. wsprawie szczegó-∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznychiAdministracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).2)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏yog∏oszone wDz. U. z2007 r. Nr 120, poz. 818 iNr 165,poz.1170, z2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112,Nr216, poz. 1367, Nr 227, poz. 1505 iNr 234, poz. 1570oraz z2009 r. Nr 6, poz. 33 i Nr 31, poz. 206.www.rcl.gov.pl Dziennik Ustaw Nr 37—3678—Poz. 293 Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznychiAdministracji zdnia 23 lutego 2009 r. (poz. 293)Za∏àcznik nr 1WZÓR FORMULARZAWNIOSKU OWYDANIE LUB PRZED¸U˚ENIE PRZEPUSTKI.......................................miejsce (place) data (date).........................................................armator/kapitan lub upowa˝nionyagent dzia∏ajàcy wjego imieniu*(owner/master or authorized agent acting on his name*)WNIOSEK(Application)owydanie/przed∏u˝enie*przepustki(for issue/extension*shore leave pass)KOMENDANTPLACÓWKI STRA˚Y GRANICZNEJ(Chief of Post of Border Guard)(nazwa miejscowoÊci/place)Zwracam si´ owydanie/przed∏u˝enie*przepustek cz∏onkom za∏ogi statku morskiego:(Irequest for issue/extension*shore leave passes for crew members of the vessel:)..........................................................................................................................................................................................(nazwa statku morskiego/vessel’s name)wymienionym wza∏àczonej liÊcie za∏ogi, wcelu zejÊcia na làd ipobytu wgranicach:(listed in attached crew list to leave on shore and stay, in the limits of:)..........................................................................................................................................................................................nazwa miasta portowego (stoczni, przystani)(name of the city of port (shipyard, harbour))na okres postoju statku wporcie:od ............................ do ............................(for period of stay of the vessel in the port:)(from)(to)Wza∏àczeniu: kopia listy za∏ogi zawierajàca informacje okreÊlone wza∏àczniku do Konwencji ou∏atwieniumi´dzynarodowego obrotu morskiego, sporzàdzonej wLondynie dnia 9 kwietnia 1965 r. (Dz. U. z1969 r.Nr30, poz. 236, zpóên. zm.).(In attachement: copy of crew list with informations specified in the Annex to the Convention on Facilitationof International Maritime Traffic, 1965.)..............................................................................(podpis wnioskujàcego/applicant’s signature)———————*Niepotrzebne skreÊliç.(Cross out needless.)www.rcl.gov.pl Dziennik Ustaw Nr 37—3679—Poz. 293 Za∏àcznik nr 2WZÓR PRZEPUSTKI............................................................piecz´ç placówki Stra˝y Granicznej(stamp of Post of Border Guard)PRZEPUSTKA Nr(shore leave pass No)Imi´ (imiona) inazwisko cz∏onka za∏ogi statku morskiego: ......................................................................................(Name (names) and surname of crew member of the vessel:)Nazwa statku morskiego: .............................................................................................................................................(Vessel’s name:)Dokument podró˝y cz∏onka za∏ogi statku morskiego: ...............................................................................................(Crewmember’s travel document:)nazwa ............................. seria ............................ numer .........................(name)(serial No)(No)Przepustka jest wa˝na:od ............................ do .........................(Shore leave pass is valid:)(from)(to)Okaziciel przepustki jest upowa˝niony do zejÊcia na làd ipobytu wgranicach miasta, (Holder of shore leave pass is authorized to leave on shore and stay, in the limits of the city, podczas postoju statku w: ............................................................................................................................................during the vessel is staying in the:)nazwa miasta (stoczni, przystani)(name of the city of port (shipyard, harbour))...........................................................................................................................Data wystawieniaStempel kontrolerski, imi´, nazwisko ipodpis(Date of issue)oraz stanowisko s∏u˝bowe wystawiajàcego przepustk´(Border stamp and signature of BorderGuard officer issuing shore leave pass)Przed∏u˝enie przepustki:od ............................ do ............................(Extention of shore leave pass:)(from)(to)..............................................................................................................................Data przed∏u˝eniaStempel kontrolerski, imi´, nazwisko ipodpis(Date of extention)oraz stanowisko s∏u˝bowe przed∏u˝ajàcego przepustk´(Border stamp and signature of BorderGuard officer extending shore leave pass)Uwaga: Przepustka jest wa˝na tylko zww. dokumentem podró˝y.(Remark: Shore leave pass is valid only with above mentioned travel document.)Przepustka podlega zwrotowi do organu wydajàcego.(The shore leave pass should be returned to the Border Guard post.)www.rcl.gov.pl