§ 18

§ 18. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie po up∏ywie14dni od dnia og∏oszenia.2)Minister Obrony Narodowej:B. Klich———————2)Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdze-niem Ministra Obrony Narodowej zdnia 6 paêdziernika2005r. wsprawie przekazywania Êrodków funduszu so-cjalnego mi´dzy wojskowymi organami emerytalnymi(Dz.U. Nr206, poz.1720) irozporzàdzeniem MinistraObrony Narodowej zdnia 20 paêdziernika 2005r. wspra-wie funduszu socjalnego dla emerytów irencistów woj-skowych (Dz.U. Nr216, poz.1829), które tracà moczdniem wejÊcia w˝ycie niniejszego rozporzàdzenia napodstawie art.9 ust.2 ustawy zdnia 24 paêdziernika2008r. ozmianie ustawy os∏u˝bie wojskowej ˝o∏nierzy za-wodowych oraz ozmianie niektórych innych ustaw(Dz.U. Nr208, poz.1308).www.rcl.gov.pl Dziennik Ustaw Nr 107—8486—Poz. 890Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra ObronyNarodowej zdnia 24 czerwca 2009r. (poz. 890)WZÓR..................................................(imi´ inazwisko)..................................................(adres zamieszkania)..................................................(nremerytury lub renty)..................................................(nrtelefonu)WNIOSEKoprzyznanie Êwiadczenia socjalnego1. Prosz´ oudzielenie Êwiadczenia socjalnego:*a) zapomogi pieni´˝nej,b) zwrotu kosztów opieki paliatywno-hospicyjnej,c) cz´Êciowego zwrotu kosztów leczenia wsanatorium, uzdrowisku, zak∏adzie rehabilitacyjnym.2. Uzasadnienie z∏o˝onego wniosku..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Osoby uwzgl´dniane przy ustalaniu wysokoÊci dochodu na jednego cz∏onka gospodarstwa domowego:• wnioskodawca................................................................................................(imi´ inazwisko)• cz∏onkowie gospodarstwa domowego wnioskodawcy:a) ma∏˝onek .....................................................................................................(imi´ inazwisko)b) dziecko .........................................................................................................(imi´ inazwisko, data urodzenia)c) dziecko ........................................................................................................(imi´ inazwisko, data urodzenia)d) dziecko ........................................................................................................(imi´ inazwisko, data urodzenia)e) dziecko ........................................................................................................(imi´ inazwisko, data urodzenia)f) dziecko .........................................................................................................(imi´ inazwisko, data urodzenia)www.rcl.gov.pl Dziennik Ustaw Nr 107—8487—Poz. 8904. Przedk∏adam zaÊwiadczenie(-a) omoich pozosta∏ych dochodach1)(poza emeryturà irentà wojskowà) orazosób wykazanych wpkt3 — tak/nie**5. Przyznane Êwiadczenie socjalne przekazaç na:*• rachunek bankowy• rachunek wspó∏dzielczej kasie oszcz´dnoÊciowo-kredytowej• pocztà na adres zamieszkania6. PrawdziwoÊç wy˝ej wymienionych danych potwierdzam w∏asnym podpisem, Êwiadomy(-a) odpowiedzial-noÊci karnej zart.233 Kodeksu karnego...................................................(data ipodpis)7. Za∏àczniki:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................8. Przyznaj´ Êwiadczenie socjalne wwysokoÊci .......... (s∏ownie z∏otych .................................................................) Nie przyznaj´ Êwiadczenia socjalnego**Data ...........................................................................................(podpis organu emerytalnego)* W∏aÊciwe podkreÊliç.** Niepotrzebne skreÊliç.———————1)Nale˝y podaç przychody zinnych êróde∏ (pomniejszone opodatek dochodowy, sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne,sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, dodatek piel´gnacyjny, zasi∏ek pogrzebowy, Êwiadczenia rodzinne, Êwiadczenia so-cjalne, Êwiadczenia przys∏ugujàce osobie bezrobotnej), a dla wykazanych cz∏onków gospodarstwa domowego równie˝z emerytury i renty.www.rcl.gov.pl