§ 5

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji:J. Miller1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia-łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło-wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, z 2008 r. Nr 66, poz. 402, z 2009 r. Nr 22, poz. 120 i Nr 85, poz. 716, z 2010 r. Nr 127, poz. 857, Nr 182, poz. 1228 i Nr 238, poz. 1578 oraz z 2011 r. Nr 117, poz. 677.www.rcl.gov.pl Dziennik Ustaw Nr 221 — 13152 — Poz. 1318 Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 września 2011 r. (poz. 1318)WZÓR…………………...…………….(imię i nazwisko funkcjonariusza)OŚWIADCZENIEw celu ustalenia wysokości zryczałtowanego równoważnika pieniężnego przysługującegow razie niewykorzystania prawa do przejazdu na koszt Biura Ochrony Rządu1. Oświadczam, że osoby wymienione w poniższym wykazie nie korzystały i nie będą korzystały w ……….. r. z przysługującego bezpłatnego przejazdu:Imię i nazwiskoPokrewieństwoDataurodzeniaNazwa i miejsceszkoły oraz rok nauki (dot. dzieci powyżej 18 lat)Rodzaj ulgiprzejazdowej oraz tytuł, z jakiego ona przysługuje*)Innedane**)składający oświadczeniexxmałżonekxx2. Oświadczam, że w powyższym wykazie ująłem wyłącznie osoby wymienione w art. 65 ust. 1 ustawy z dnia 16 marca 2001 r. o Biurze Ochrony Rządu (Dz. U. z 2004 r. Nr 163, poz. 1712, z późn. zm.).3. W związku z tym proszę o wypłacenie zryczałtowanego równoważnika pieniężnego za niewykorzystany prze-jazd.…………………...………….(data i podpis funkcjonariusza) *) Należy wpisać odpowiednio:— „ustawy” — w przypadku uprawnień wynikających z ustawy z dnia 20 czerwca 1992 r. o uprawnieniach do ulgowych przejazdów środkami publicznego transportu zbiorowego (Dz. U. z 2002 r. Nr 175, poz. 1440, z późn. zm.),— „wykupu” oraz podać instytucję wykupującą uprawnienia do ulgi przejazdowej.**) Np. w razie niepełnosprawności dziecka powyżej 18 lat należy podać stopień niepełnosprawności oraz rok otrzymania decyzji.www.rcl.gov.pl