§ 4 ust. 3

§ 4. 1. Wniosek, o którym mowa w § 3 ust. 2 pkt 1, powinien zawierać: 1) imię i nazwisko zainteresowanego; 2) datę urodzenia zainteresowanego; 3) numer PESEL zainteresowanego, a jeżeli nie nadano tego numeru – serię i numer dowodu osobistego lub paszportu; 4) adres miejsca zamieszkania i adres do korespondencji zainteresowanego; 5) ostatni adres miejsca zamieszkania zainteresowanego w Polsce – w przypadku osoby zamieszkałej za granicą, jeżeli zamieszkiwała uprzednio w Polsce; 6) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania zainteresowanego – w przypadku osoby nieposiadającej adresu miejsca zamieszkania; 7) wskazanie rodzaju świadczenia, o które ubiega się zainteresowany; 8) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem odpowiednich danych niezbędnych do jego wypłaty; 9) podpis zainteresowanego, pełnomocnika albo osoby upoważnionej przez zainteresowanego, o której mowa w