§ 3

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.3)Minister Finansów: wz. L. Kotecki3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-niem Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 2010 r. w spra-wie określenia wzoru informacji o środkach zgromadzo-nych przez oszczędzającego na indywidualnym koncie emerytalnym oraz terminu i trybu jej przekazywania (Dz. U. z 2011 r. Nr 13, poz. 61), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o zmia-nie niektórych ustaw związanych z funkcjonowaniem systemu ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 75, poz. 398 i Nr 199, poz. 1175).1427ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1)z dnia 25 października 2011 r.w sprawie określenia wzorów informacji o środkach zgromadzonych przez oszczędzającegona indywidualnym koncie emerytalnym i na indywidualnym koncie zabezpieczenia emerytalnegooraz terminu i trybu ich przekazywania1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej — finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozpo-rządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Mini-stra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592).2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 183, poz. 1538, z 2006 r. Nr 157, poz. 1119, z 2008 r. Nr 220, poz. 1432, z 2009 r. Nr 165, poz. 1316, z 2010 r. Nr 18, poz. 98 i Nr 257, poz. 1724 oraz z 2011 r. Nr 75, poz. 398 i Nr 171, poz. 1016. Dziennik Ustaw Nr 239 — 13863 — Poz. 1427Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 25 października 2011 r. (poz. 1427)Załącznik nr 1WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13864 — Poz. 1427 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13865 — Poz. 14271. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|IKE-2/A ,1)250$&-$2:3â$7$&+1$,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1(W KAĩ'<052.8.$/(1'$5=2:<01U]Dãącznika1)|___|___|/|___|___| =Dãącznik do informacji IKE-2 $'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)2) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|4. Nazwisko 5. Pierwsze imiĊ6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|%,1)250$&-$2:3â$7$&+:.$ĩ'<052.8.$/(1'$5=2:<0Rok 6XPDZSãDWw danym roku kalendarzowym zãJUNazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊa b c 7. |___|___|___|___| 8. , 9. 10. |___|___|___|___|11. ,12. 13. |___|___|___|___|14. ,15.16. |___|___|___|___|17. ,18. 19. |___|___|___|___|20. ,21. 22. |___|___|___|___|23. ,24. 25. |___|___|___|___|26. ,27. 28. |___|___|___|___|29. ,30. 31. |___|___|___|___|32. ,33. 34. |___|___|___|___|35. ,36.37. |___|___|___|___|38. ,39. 40. |___|___|___|___|41. ,42. 43. |___|___|___|___|44. ,45. 46. |___|___|___|___|47. ,48. 49. |___|___|___|___|50. ,51. 52. |___|___|___|___|53. ,54. 55. |___|___|___|___|56. ,57. 58. |___|___|___|___|59. ,60. 61. |___|___|___|___|62. ,63. 1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.($2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). IKE-2/A(2)1/2Załącznik nr 2WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13866 — Poz. 1427Rok 6XPDZSãDWw danym roku kalendarzowym zãJUNazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊa b c 64. |___|___|___|___|65. ,66.67. |___|___|___|___|68. ,69. 70. |___|___|___|___|71. ,72. 73. |___|___|___|___|74. ,75. 76. |___|___|___|___|77. ,78. 79. |___|___|___|___|80. ,81. 82. |___|___|___|___|83. ,84. 85. |___|___|___|___|86. ,87. 88. |___|___|___|___|89. ,90. 91. |___|___|___|___|92. ,93. 94. |___|___|___|___|95. ,96. 97. |___|___|___|___|98. ,99. 100. |___|___|___|___|101. ,102. 103. |___|___|___|___|104. ,105. 106. |___|___|___|___|107. ,108. 109. |___|___|___|___|110. ,111. 112. |___|___|___|___|113. ,114. 115. |___|___|___|___|116. ,117. 118. |___|___|___|___|119. ,120. 121. |___|___|___|___|122. ,123. 124. |___|___|___|___|125. ,126. 127. |___|___|___|___|128. ,129. 130. |___|___|___|___|131. ,132. 133. |___|___|___|___|134. ,135. 136. |___|___|___|___|137. ,138. 139.|___|___|___|___|140. ,141. 142. |___|___|___|___|143. ,144. 145. |___|___|___|___|146. ,147. 5$=(0NaleĪy podaü sumĊZSãDW]NROXPQ\E148. ,IKE-2/A(2)2/2 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13867 — Poz. 14271. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|IKE-2/B ,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+1$,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1(1U]Dãącznika1)|___|___|/|___|___| =Dãącznik do informacji IKE-2 $'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)2) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|4. Nazwisko 5. Pierwsze imiĊ6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|%,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM3)(dzieĔ-miesiąc-rok)WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]EDSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK4):W\P]ãJU:\VRNRĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDW5)]ãJU6XPDVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK5)]ãJUa b c d 1 7. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|8. 9. 10. 11. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM6)2 12. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|13. 14. 15. 16. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM6)3 17. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|18. 19. 20. 21. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM6)422. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|23. 24. 25. 26. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM6)527. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|28. 29. 30. 31. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM6)1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.(%2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). 3) Podaje siĊ datĊZSã\ZXSU]\MPRZDQHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM:SU]\SDGNXZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.(OXESURJUDPXHPHU\WDOQHJRRVRE\]PDUãHMSRGDMHVLĊ informacjĊ dotyczącą wysokoĞFLZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.(]PDUãHJRRV]F]ĊdzająFHJROXE]SURJUDPXHPHU\WDOQHJR]PDUãHJRXF]HVWQLNa. Rodzaj i liczbĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FK w podmiocie prowadząF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊZSU]\SDGNXWUDQVIHUXSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK:SU]\SDGNXWUDQVIHUXVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZQLHVLRQ\FKXSU]HGQLRSU]H]SUDFRGDZFĊGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSLVXMHVLĊ]DUyZQRZDUWRĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDWQD,.(MDNUyZQLHĪ sumĊVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZSãDFRQ\FKGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSRV]F]HJyOQ\FKODWDFK:SU]\SDGNXJG\Z\SãDWDWUDQVIHURZDMHVWGRNRQ\ZDQD]SURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSR]\FMLWHMSRdaje siĊ dane zarządzająFHJRLSUDFRGDZF\ prowadząFHJRSURJUDPHPHU\WDOQ\IKE-2/B(2)1/2Załącznik nr 3WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13868 — Poz. 1427'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM3)(dzieĔ-miesiąc-rok)WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]EDSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK4):W\P]ãJU:\VRNRĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDW5)]ãJU6XPDVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK5)]ãJUa b c d 6 32. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|33. 34. 35. 36. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM6)737. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|38. 39. 40. 41. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM6)842. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|43. 44. 45. 46. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM6)947. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|48. 49. 50. 51. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM6)1052. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|53. 54. 55. 56. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM6)1157. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|58. 59. 60. 61. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM6)1262. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|63. 64. 65. 66. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM6) 5$=(0NaleĪy podaü sumĊ przyjĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E67. IKE-2/B(2)2/2 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13869 — Poz. 14271. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|IKE-2/C ,1)250$&-$2'2.21$1<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+=,1'<:,'8$/1(*2.217$(0(5<7$/1(*21U]Dãącznika1)|___|___|/|___|___| =Dãącznik do informacji IKE-2 $'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)2) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|4. Nazwisko 5. Pierwsze imiĊ6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|%,1)250$&-$2'2.21$1<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+'DWDGRNRQDQLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM(dzieĔ-miesiąc-rok)WysokoĞüGRNRQDQHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]EDSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK3):W\P]ãJU:\VRNRĞüSU]HQRV]RQ\FKZSãDW4)]ãJU6XPDVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK4)]ãJUa b c d 1 7. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|8. 9. 10. 1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD5)2 12. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|13. 14. 15. 1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD5)3 17. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|18. 19. 20. 1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD5)422. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|23. 24. 25. 1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD5)527. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|28. 29. 30. 1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD5)1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.(&2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). :SU]\SDGNXZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.(OXESURJUDPXHPHU\WDOQHJRRVRE\]PDUãHMSRGDMHVLĊ informacjĊ dotyczącą wysokoĞFLZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.(]PDUãHJRRV]F]ĊdzająFHJROXE]SURJUDPXHPHU\WDOQHJR]PDUãHJRXF]HVWQLNa. Rodzaj i liczbĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FK w podmiocie prowadząF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊZSU]\SDGNXWUDQVIHUXSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK:SU]\SDGNXWUDQVIHUXVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZQLHVLRQ\FKXSU]HGQLRSU]H]SUDFRGDZFĊGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSLVXMHVLĊ]DUyZQRZDUWRĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDWQD,.(MDNUyZQLHĪ sumĊVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZSãDFRQ\FKGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSRV]F]HJyOQ\FKODWDFK:SU]\SDGNXJG\Z\SãDWDWUDQVIHURZDMHVWGRNRQ\ZDQDGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSR]\FMLWHMSodaje siĊ dane zarządzająFHJRLSUDFRGDZF\ prowadząFHJRSURJUDPHPHU\WDOQ\IKE-2/C(2)1/2Załącznik nr 4WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13870 — Poz. 1427'DWDGRNRQDQLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM(dzieĔ-miesiąc-rok)WysokoĞüGRNRQDQHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]EDSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK3):W\P]ãJU:\VRNRĞüSU]HQRV]RQ\FKZSãDW4)]ãJU6XPDVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK4)]ãJUa b c d 632. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|33. 34. 35. 1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD5)737. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|38. 39. 40. 1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD5)842. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|43. 44. 45. 1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD5)947. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|48. 49. 50. 1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD5)1052. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|53. 54. 55. 1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD5)1157. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|58. 59. 60. 1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD5)1262. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|63. 64. 65. 1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\ZDQDZ\SãDWDWUDQVIHURZD5)5$=(0NaleĪy podaü sumĊGRNRQDQ\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E67. IKE-2/C(2)2/2 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13871 — Poz. 14271. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,.(',1)250$&-$2'2.21$1<&+&=ĉĝ&,2:<&+=:527$&+=,1'<:,'8$/1(*2.217$(0(5<7$/1(*21U]Dãącznika1)|___|___|/|___|___| =Dãącznik do informacji IKE-2 $'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)2) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|4. Nazwisko 5. Pierwsze imiĊ6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|%,1)250$&-$2'2.21$1<&+&=ĉĝ&,2:<&+=:527$&+'DWDGRNRQDQLDF]ĊĞFLRZHJR]ZURWX(dzieĔ-miesiąc-rok):DUWRĞüUR]OLF]RQ\FKZSãDWSU]\GDQ\PF]ĊĞFLRZ\P]ZURFLH3)]ãJU:\VRNRĞüGRNRQDQHJRF]ĊĞFLRZHJR]ZURWX]ãJU1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNRQXMąFHMF]ĊĞFLRZHJR]ZURWXa b c d 7. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|8. 9. 10. 11. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|12. 13. 14. 15. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|16. 17. 18. 19. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|20. 21. 22. 23. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|24. 25. 26. 27. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|28. 29. 30. 31. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|32. 33. 34. 35. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|36. 37. 38. 39. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|40. 41. 42. 43. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|44. 45. 46. 47. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|48. 49. 50. 51. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|52. 53. 54. 55. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|56. 57. 58. 59. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|60. 61. 62. 63. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|64. 65. 66. 67. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|68. 69. 70. 71. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|72. 73. 74. 75. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|76. 77. 78. 1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.('2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). 3) Kwota bĊdąca podstawąGRREOLF]HQLDGRFKRGXSU]\GDQ\PF]ĊĞFLRZ\P]ZURFLHZ\OLF]RQDMDNRLORF]\QNZRW\F]ĊĞFLRZHJR]ZURWXRUD]ZVNDĨnika stanowiąFHJRLORUD]VXP\ZSãDWQD,.(GRZDUWRĞci ĞURGNyZ]JURPDG]RQ\FKQDW\PNRQFLHSU]\GDQ\PF]ĊĞciowym zwrocie. IKE-'(2)1/2Załącznik nr 5WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13872 — Poz. 1427'DWDGRNRQDQLDF]ĊĞFLRZHJR]ZURWX(dzieĔ-miesiąc-rok):DUWRĞüUR]OLF]RQ\FKZSãDWSU]\GDQ\PF]ĊĞFLRZ\P]ZURFLH3)]ãJU:\VRNRĞüGRNRQDQHJRF]ĊĞFLRZHJR]ZURWX]ãJU1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNRQXMąFHMF]ĊĞFLRZHJR]ZURWXabc d79. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|80. 81. 82.83. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|84. 85. 86.87. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|88. 89. 90.91. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|92. 93. 94.95. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|96. 97. 98.99. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|100. 101. 102.103. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|104. 105. 106.107. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|108. 109. 110.111. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|112. 113. 114.115. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|116. 117. 118.119. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|120. 121. 122.123. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|124. 125. 126.127. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|128. 129. 130.131. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|132. 133. 134.135. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|136. 137. 138.139. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|140. 141. 142.143. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|144. 145. 146.147. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|148. 149. 150.151. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|152. 153. 154.155. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|156. 157. 158.159. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|160. 161. 162.163. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|164. 165. 166.167. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|168. 169. 170.171. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|172. 173. 174.175. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|176. 177. 178.179. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 180. 181. 182.5$=(0NaleĪy podaü sumĊGRNRQDQ\FKczĊĞFLRZ\FK]ZURWyZ]NROXPQ\F183.  IKE-'(2)2/2 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13873 — Poz. 14271. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|IKE-2/E ,1)250$&-$2,1'<:,'8$/1<0.21&,((0(5<7$/1<026=&=ĉ'=$-ĄCEGO 1U]Dãącznika1)|___|___|/|___|___| =Dãącznik do informacji IKE-2 $'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)2) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|4. Nazwisko 5. Pierwsze imiĊ6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|%'$1(,'(17<),.8-Ą&(,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1(%'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(-%'$1(,'(17<),.$&<-1(1D]ZDSHãQD1D]ZDVNUyFRQD9. Identyfikator REGON |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|%$'5(66,('=,%<10. Kraj:RMHZyG]WZR12. Powiat13. Gmina8OLFD15. Nr domu16. Nr lokalu0LHMVFRZRĞü18. Kod pocztowy19. Poczta%'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(-%'$1(,'(17<),.$&<-1(1D]ZDSHãQD1D]ZDVNUyFRQD22. Identyfikator REGON |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|%$'5(66,('=,%<23. Kraj:RMHZyG]WZR25. Powiat26. Gmina8OLFD28. Nr domu29. Nr lokalu0LHMVFRZRĞü31. Kod pocztowy32. Poczta%2=1$&=(1,(,.(26=&=ĉ'=$-Ą&(*233.1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.((2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). IKE-2/E(2)1/1Załącznik nr 6WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13874 — Poz. 1427Załącznik nr 7WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13875 — Poz. 1427''$1(2:3â$7$&+25$=W<3â$7$&+75$16)(52:<&+'DWDSLHUZV]HMZSãDW\OXEGDWDSU]\MĊFLDSLHUZV]HMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM (dzieĔ-miesiąc-rok) 44. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|6XPDZSãDWRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLDNaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.=($45. ]ãJU6XPDSU]\MĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FKRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLDNaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.=(%46. ]ãJU6XPDGRNRQDQ\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FKRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLDNaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.=(&47. ]ãJU7\WXãZ\SãDW\WUDQVIHURZHM5)$NWXDOQDZDUWRĞüĞURGNyZSRFKRG]ąF\FK]ZSãDWQD,.=(6)49. ]ãJU('$1(262%<2'32:,('=,$/1(-=$6325=Ą'=(1,(,1)250$&-,50. ImiĊ51. Nazwisko )XQNFMD53. Data sporządzenia informacji (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|54. Podpis F. ,1)250$&-(2=$âĄ&=1,.$&+ W poz. 55-58 podaü liczbĊGRãąF]RQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=($,.=(%,.=(&IKZE-2/D 55. 56. 57. 58. :\SHãQLDVLĊZSU]\SDGNXJG\SRGVWDZąGRNRQDQLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHMMHVWDUWXVW ustawy. 6) Podaje siĊ wartoĞüĞURGNyZSRFKRG]ąF\FK]ZSãDWQD,.=(QDG]LHĔ sporządzenia informacji. IK=E-2(1)2/2 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13876 — Poz. 1427Załącznik nr 8WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13877 — Poz. 1427Rok 6XPDZSãDWw danym roku kalendarzowym3) ]ãJUNazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊa b c 64. |___|___|___|___|65. ,66. 67. |___|___|___|___|68. ,69. 70. |___|___|___|___|71. ,72. 73. |___|___|___|___|74. ,75. 76. |___|___|___|___|77. ,78. 79. |___|___|___|___|80. ,81. 82. |___|___|___|___|83. ,84. 85. |___|___|___|___|86. ,87. 88. |___|___|___|___|89. ,90.91. |___|___|___|___|92. ,93. 94. |___|___|___|___|95. ,96. 97. |___|___|___|___|98. ,99. 100. |___|___|___|___|101. ,102. 103. |___|___|___|___|104. ,105. 106. |___|___|___|___|107. ,108. 109. |___|___|___|___|110. ,111. 112. |___|___|___|___|113. ,114. 115. |___|___|___|___|116. ,117. 118. |___|___|___|___|119. ,120. 121. |___|___|___|___|122. ,123. 124. |___|___|___|___|125. ,126. 127. |___|___|___|___|128. ,129. 130. |___|___|___|___|131. ,132. 133. |___|___|___|___|134. ,135. 136. |___|___|___|___|137. ,138. 139. |___|___|___|___|140. ,141. 142. |___|___|___|___|143. ,144. 145. |___|___|___|___|146. ,147. 5$=(0NaleĪy podaü sumĊZSãDW]NROXPQ\E148. ,IK=E-2/A(1)2/2 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13878 — Poz. 14271. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,.=(%,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+1$,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*21U]Dãącznika1)|___|___|/|___|___| =Dãącznik do informacji IKE-2 $'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)2) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|4. Nazwisko 5. Pierwsze imiĊ6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|%,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM3)(dzieĔ-miesiąc-rok) WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]EDSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK4)]ãJUNazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMa b c 17. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|8. 9. 2 10. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|11. 12. 3 13. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|14. 15. 4 16. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|17. 18. 5 19. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|20. 21. 6 22. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|23. 24.7 25. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|26. 27.8 28. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|29. 30.1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=(%2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). 3) Podaje siĊ datĊZSã\ZXSU]\MPRZDQHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM:SU]\SDGNXZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.=(RVRE\]PDUãHMSRGDMHVLĊ informacjĊ dotyczącą wysokoĞFLZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.=(]PDUãHJR oszczĊdzająFHJR5RG]DMLOLF]EĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FKZSRGPLRFLHSURZDG]ąF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊZSU]\SDGNXWUDQVIHUXSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FKIK=E-2/B(1)1/2Załącznik nr 9WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13879 — Poz. 1427'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM3)(dzieĔ-miesiąc-rok) WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]EDSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK4)]ãJUNazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMa b c 9 31. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|32. 33.10 34. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|35. 36.11 37. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|38. 39.12 40. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|41. 42.13 43. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|44. 45.14 46. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|47. 48.15 49. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|50. 51.16 52. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|53. 54.17 55. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|56. 57.18 58. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|59. 60.19 61. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|62. 63.5$=(0NaleĪy podaü sumĊ przyjĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E64. IK=E-2/B(1)2/2 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13880 — Poz. 14271. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,.=(&,1)250$&-$2'2.21$1<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+=,1'<:,'8$/1(*2.217$=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*21U]Dãącznika1)|___|___|/|___|___| =Dãącznik do informacji IKE-2 $'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)2) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|4. Nazwisko 5. Pierwsze imiĊ6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|%,1)250$&-$2'2.21$1<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+'DWDGRNRQDQLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM(dzieĔ-miesiąc-rok) WysokoĞüGRNRQDQHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]EDSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK3)]ãJU1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\Zana Z\SãDWDWUDQVIHURZDa b c 17. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|8. 9.2 10. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|11. 12.3 13. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|14. 15.4 16. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|17. 18.5 19. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|20. 21.6 22. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|23. 24.7 25. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|26. 27.8 28. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|29. 30.1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=(&2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). 3) Rodzaj i liczbĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FKZSRGPLRFLHSURZDG]ąF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊ w przypadku transferu SDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FKIK=E-2/C(1)1/2Załącznik nr 10WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13881 — Poz. 1427'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM(dzieĔ-miesiąc-rok) WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]EDSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK3)]ãJU1D]ZDLQVW\WXFMLILQDQVRZHMGRNWyUHMMHVWGRNRQ\Zana Z\SãDWDWUDQVIHURZDa b c 9 31. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|32. 33.10 34. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|35. 36.11 37. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|38. 39.12 40. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|41. 42.13 43. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|44. 45.14 46. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|47. 48.15 49. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|50. 51.16 52. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|53. 54.17 55. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|56. 57.18 58. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|59. 60.19 61. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|62. 63.5$=(0NaleĪy podaü sumĊ przyjĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E64. IK=E-2/C(1)2/2 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13882 — Poz. 14271. Numer Identyfikacji Podatkowej instytucji wystawiającej informacjĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,.=(',1)250$&-$2,1'<:,'8$/1<0.21&,(=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*226=&=ĉ'=$-ĄCEGO 1U]Dãącznika1)|___|___|/|___|___| =Dãącznik do informacji IKZE-2 $'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO3. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)2) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|4. Nazwisko 5. Pierwsze imiĊ6. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|%'$1(,'(17<),.8-Ą&(,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(GO%'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(-%'$1(,'(17<),.$&<-1(1D]ZDSHãQD1D]ZDVNUyFRQD9. Identyfikator REGON |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|%$'5(66,('=,%<10. Kraj:RMHZyG]WZR12. Powiat13. Gmina8OLFD15. Nr domu16. Nr lokalu0LHMVFRZRĞü18. Kod pocztowy19. Poczta%'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(-%'$1(,'(17<),.$&<-1(1D]ZDSHãQD1D]ZDVNUyFRQD22. Identyfikator REGON |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|%$'5(66,('=,%<23. Kraj:RMHZyG]WZR25. Powiat26. Gmina8OLFD28. Nr domu29. Nr lokalu0LHMVFRZRĞü31. Kod pocztowy32. Poczta%2=1$&=(1,(,.=(26=&=ĉ'=$-Ą&(*233.1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=('2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSaĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). IK=E-2/'(1)1/1Załącznik nr 11WZÓR