§ 3

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.3)Minister Finansów: wz. L. Kotecki3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-niem Ministra Finansów z dnia 17 sierpnia 2004 r. w spra-wie wzoru i sposobu przekazywania informacji o dokona-niu wypłaty z indywidualnego konta emerytalnego (Dz. U. Nr 187, poz. 1933 oraz z 2009 r. Nr 115, poz. 969), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporzą-dzenia, w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 25 marca 2011 r. o zmianie niektórych ustaw związanych z funkcjonowaniem systemu ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 75, poz. 398 i Nr 199, poz. 1175).1428ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1)z dnia 25 października 2011 r.w sprawie określenia wzorów i sposobu przekazywania informacji o dokonaniu wypłatyz indywidualnego konta emerytalnego i z indywidualnego konta zabezpieczenia emerytalnego1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej — finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozpo-rządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Mini-stra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592).2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2005 r. Nr 183, poz. 1538, z 2006 r. Nr 157, poz. 1119, z 2008 r. Nr 220, poz. 1432, z 2009 r. Nr 165, poz. 1316, z 2010 r. Nr 18, poz. 98 i Nr 257, poz. 1724 oraz z 2011 r. Nr 75, poz. 398 i Nr 171, poz. 1016. Dziennik Ustaw Nr 239 — 13884 — Poz. 1428Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 25 października 2011 r. (poz. 1428)Załącznik nr 1WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13885 — Poz. 142832/$-$61(:<3(â1,$,167<78&-$),1$162:$/8%6<1'<.32/$&,(01(:<3(â1,$85=Ą'6.$5%2:<:<3(â1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0''$1(2:3â$7$&+,:<3â$7$&+75$16)(52:<&+'DWDSLHUZV]HMZSãDW\OXEGDWDSU]\MĊFLDSLHUZV]HMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM (dzieĔ-miesiąc-rok) 35. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|6XPDZSãDWRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLDNaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.(-1$36. ]ã JU6XPDZSãDFRQ\FKVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK4)37. ]ãJU6XPDSU]\MĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FKRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLDNaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.(-%38. ]ã JU('$1(2:<62.2ĝ&,:<3â$7<2.7Ð5(-02:$:$578673.7$/%2$57867$:<'DWDZ\SãDW\(dzieĔ-miesiąc-rok) 39. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|:\VRNRĞüZ\SãDW\40. ]ãJU),1)250$&-$2'2.21$1<&+&=ĉĝ&,2:<&+=:527$&+=,1'<:,'8$/1(*2.217$(0(5<7$/1(*26XPDGRNRQDQ\FKF]ĊĞFLRZ\FK]ZURWyZRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLDNaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.(-1/&.41. ]ã JUG'$1(262%<2'32:,('=,$/1(-=$6325=Ą'=(1,(,1)250$&-,42. ImiĊ43. Nazwisko )XQNFMD45. Data sporządzenia informacji (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|46. Podpis +,1)250$&-(2=$âĄ&=1,.$&+ W poz. 47-51podaü liczbĊGRãąF]RQ\FK]DãąF]QLNyZ.RSLDGHF\]MLRUJDQXUHQWRZHJR,.($,.(%,.(&IKE-1/D47. 48. 49. 50. 51. ,$'127$&-(85=ĉ'86.$5%2:(*28ZDJLXU]ĊGXVNDUERZHJR53. Identyfikator przyjmująFHJRIRUPXODU]54. Podpis przyjmująFHJRIRUPXODU]:\SHãQLDVLĊZSU]\SDGNXJG\QD,.(RV]F]ĊdzająFHJRSU]\MĊWRZ\SãDWĊ transferową]SURJUDPXHPHU\WDOQHJR'RW\F]\VXP\VNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZSãDFRQ\FKSRPDMDUIKE-1(3)2/2 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13886 — Poz. 142832/$-$61(:<3(â1,$,167<78&-$),1$162:$/8%6<1'<.:<3(â1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0_______________________________________________________________________________________________________________________________1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|IKE-1/A ,1)250$&-$2:3â$7$&+1$,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1(1U]Dãącznika1)|___|___|/|___|___|=Dãącznik do informacji IKE-1 $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$1D]ZDSHãQD%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)2) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|C. '$1(2:3â$7$&+:.$ĩ'<052.8.$/(1'$5=2:<0Rok 6XPDZSãDWw danym roku kalendarzowym ]ãJUNazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊa b c 8. |___|___|___|___| 9. 10. 11. |___|___|___|___|12. 13. 14. |___|___|___|___|15. 16. 17. |___|___|___|___|18. 19. 20. |___|___|___|___|21. 22. 23. |___|___|___|___|24. 25. 26. |___|___|___|___|27. 28. 29. |___|___|___|___|30. 31. 32. |___|___|___|___|33. 34. 35. |___|___|___|___|36. 37. 38. |___|___|___|___|39. 40. 41. |___|___|___|___|42. 43. 44. |___|___|___|___|45. 46. 47. |___|___|___|___|48. 49. 50. |___|___|___|___|51. 52. 53. |___|___|___|___|54. 55. 56. |___|___|___|___|57. 58. 1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.($2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). IKE-1/A(3)1/2Załącznik nr 2WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13887 — Poz. 142832/$-$61(:<3(â1,$,167<78&-$),1$162:$/8%6<1'<.:<3(â1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0Rok 6XPDZSãDWw danym roku kalendarzowym ]ãJUNazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊa b c 59. |___|___|___|___|60. 61. 62. |___|___|___|___|63. 64. 65. |___|___|___|___|66. 67. 68. |___|___|___|___|69. 70. 71. |___|___|___|___|72. 73. 74. |___|___|___|___|75. 76. 77. |___|___|___|___|78. 79. 80. |___|___|___|___|81. 82. 83. |___|___|___|___|84. 85. 86. |___|___|___|___|87. 88. 89. |___|___|___|___|90. 91. 92. |___|___|___|___|93. 94. 95. |___|___|___|___|96. 97. 98. |___|___|___|___|99. 100. 101. |___|___|___|___|102. 103. 104. |___|___|___|___|105. 106. 107. |___|___|___|___|108. 109. 110. |___|___|___|___|111. 112. 113. |___|___|___|___|114. 115. 116. |___|___|___|___|117. 118. 119. |___|___|___|___|120. 121. 122. |___|___|___|___|123. 124. 125. |___|___|___|___|126. 127. 128. |___|___|___|___|129. 130. 131. |___|___|___|___|132. 133. 134. |___|___|___|___|135. 136. 137. |___|___|___|___|138. 139. 140. |___|___|___|___|141. 142. 5$=(0NaleĪy podaü sumĊZSãDW]NROXPQ\E143. IKE-1/A(3)2/2 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13888 — Poz. 142832/$-$61(:<3(â1,$,167<78&-$),1$162:$/8%6<1'<.:<3(â1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0_______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|IKE-1/B ,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+1$,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1(1U]Dãącznika1)|___|___|/|___|___|=Dãącznik do informacji IKE-1 $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$1D]ZDSHãQD%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)2) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|C. '$1(235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM(dzieĔ-miesiąc-rok)WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]EDSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK3):W\P]ãJU:DUWRĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDW4)]ãJr 6XPDVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK4) ]ãJUa b c d 1 8. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|9. 10. 11. 12. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM5)2 13. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|14. 15. 16. 17. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM5)3 18. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|19. 20. 21. 22. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM5)423. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|24. 25. 26. 27. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM5)1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.(%2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). :SU]\SDGNXZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.(OXESURJUDPXHPHU\WDOQHJRRVRE\]PDUãHMSRGDMHVLĊ informacjĊ dotyczącą wysokoĞFLZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.(]PDUãHJRRV]F]ĊdzająFHJROXE]SURJUDPXHPHU\WDOQHJR]PDUãHJRXF]HVWQLNa. Rodzaj i liczbĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FK w podmiocie prowadząF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊZSU]\SDGNXWUDQVIHUXSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK:SU]\SDGNXWUDQVIHUXVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZQLHVLRQ\FKXSU]HGQLRSU]H]SUDFRGDZFĊGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSLVXMHVLĊ]DUyZQRZDUWRĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDWQD,.(MDNUyZQLHĪ sumĊVNãDGHNSRGVWDZRZ\FKZSãDFRQ\FKGRSURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSRV]F]HJyOQ\FKODWDFK:SU]\SDGNXJG\Z\SãDWDWUDQVIHURZDGRNRQ\ZDQDMHVW]SURJUDPXHPHU\WDOQHJRZSR]\FMLWHMSRdaje siĊ dane zarządzająFHJRLSUDFRGDZF\ prowadząFHJRSURJUDPHPHU\WDOQ\IKE-1/B(3)1/2Załącznik nr 3WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13889 — Poz. 142832/$-$61(:<3(â1,$,167<78&-$),1$162:$/8%6<1'<.:<3(â1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM(dzieĔ-miesiąc-rok)WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]EDSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK3):W\P]ãJU:DUWRĞüSU]HQLHVLRQ\FKZSãDW4)]ãJr6XPDVNãDGHNSRGVWDZRZ\FK4) ]ãJUa b c d 5 28. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|29. 30. 31. 32. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM5)6 33. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|34. 35. 36. 37. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM5)7 38. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|39. 40. 41. 42. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM5)8 43. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|44. 45. 46. 47. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM5)9 48. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|49. 50. 51. 52. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM5)1053. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|54. 55. 56. 57. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM5)1158. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|59. 60. 61. 62. Nazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM5)5$=(0NaleĪy podaü sumĊ przyjĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E63. IKE-1/B(3)2/2 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13890 — Poz. 1428Załącznik nr 4WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13891 — Poz. 1428 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13892 — Poz. 142832/$-$61(:<3(â1,$,167<78&-$),1$162:$/8%6<1'<.:<3(â1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0_______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHM1,3VNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,.(',1)250$&-$2,1'<:,'8$/1<0.21&,((0(5<7$/1<026=&=ĉ'=$-ĄCEGO 1U]Dãącznika1)|___|___|/|___|___|=Dãącznik do informacji IKE-1 $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$1D]ZDSHãQD%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)2) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|C'$1(,'(17<),.8-Ą&(,1'<:,'8$/1(.2172(0(5<7$/1(&'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(-&'$1(,'(17<),.$&<-1(1D]ZDSHãQD1D]ZDVNUyFRQD10. Identyfikator REGON |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|&$'5(66,('=,%<11. Kraj:RMHZyG]WZR13. Powiat14. Gmina8OLFD16. Nr domu17. Nr lokalu0LHMVFRZRĞü19. Kod pocztowy20. Poczta&'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(-&'$1(,'(17<),.$&<-1(1D]ZDSHãQD1D]ZDVNUyFRQD23. Identyfikator REGON |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|&$'5(66,('=,%<24. Kraj:RMHZyG]WZR26. Powiat27. Gmina8OLFD29. Nr domu30. Nr lokalu0LHMVFRZRĞü32. Kod pocztowy33. Poczta&2=1$&=(1,(,.(26=&=ĉ'=$-Ą&(*234.1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.('2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). IKE-1/'(1)1/1Załącznik nr 5WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13893 — Poz. 1428Załącznik nr 6WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13894 — Poz. 142832/$-$61(:<3(â1,$,167<78&-$),1$162:$/8%6<1'<.32/$&,(01(:<3(â1,$85=Ą'6.$5%2:<:<3(â1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0''$1(2:3â$7$&+,:<3â$7$&+75$16)(52:<&+'DWDSLHUZV]HMZSãDW\OXEGDWDSU]\MĊFLDSLHUZV]HMZ\SãDW\WUDQVIHURZHM (dzieĔ-miesiąc-rok) 35. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|6XPDZSãDWRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLDNaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.=($36. ]ãJU6XPDSU]\MĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FKRJyãHPZRNUHVLHRV]F]ĊG]DQLDNaleĪy wpisaü sumĊZV]\VWNLFKSR]Å5$=(0µ]]DãąF]QLNyZ,.=(%37. ]ãJU('$1(2:<62.2ĝ&,:<3â$7<2.7Ð5(-02:$:$5734D8673.7867$:<'DWDZ\SãDW\(dzieĔ-miesiąc-rok) 38. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|:\VRNRĞüZ\SãDW\39. ]ãJUF'$1(262%<2'32:,('=,$/1(-=$6325=Ą'=(1,(,1)250$&-,40. ImiĊ41. Nazwisko )XQNFMD43. Data sporządzenia informacji (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|44. Podpis *,1)250$&-(2=$âĄ&=1,.$&+ W poz. 45-47 podaü liczbĊGRãąF]RQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=($,.=(%,.=(&45. 46. 47. +$'127$&-(85=ĉ'86.$5%2:(*28ZDJLXU]ĊGXVNDUERZHJR49. Identyfikator przyjmująFHJRIRUPXODU]50. Podpis przyjmująFHJRIRUPXODU]IK=E-1(1)2/2 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13895 — Poz. 142832/$-$61(:<3(â1,$,167<78&-$),1$162:$/8%6<1'<.:<3(â1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0_______________________________________________________________________________________________________________________________1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,.=($,1)250$&-$2:3â$7$&+1$,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*21U]Dãącznika1)|___|___|/|___|___|=Dãącznik do informacji IKZE-1 $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$1D]ZDSHãQD%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)2) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|C. '$1(2:3â$7$&+:.$ĩ'<052.8.$/(1'$5=2:<0Rok 6XPDZSãDWw danym roku kalendarzowym3)]ãJUNazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊa b c 8. |___|___|___|___| 9. 10. 11. |___|___|___|___|12. 13. 14. |___|___|___|___|15. 16. 17. |___|___|___|___|18. 19. 20. |___|___|___|___|21. 22. 23. |___|___|___|___|24. 25. 26. |___|___|___|___|27. 28. 29. |___|___|___|___|30. 31. 32. |___|___|___|___|33. 34. 35. |___|___|___|___|36. 37. 38. |___|___|___|___|39. 40. 41. |___|___|___|___|42. 43. 44. |___|___|___|___|45. 46. 47. |___|___|___|___|48. 49. 50. |___|___|___|___|51. 52. 53. |___|___|___|___|54. 55. 56. |___|___|___|___|57. 58. 1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=($2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). 3) W przypadku przeniesienia ĞURGNyZ]JURPDG]RQ\FKQD,.(QD,.=(SRGDMHVLĊ informacjĊRVXPLHZSãDWZGDQ\PURNXNDOHQGDU]RZ\PXZ]JOĊdniającą wysokoĞüZSãDW\]W\WXãXSU]HQLHVLHQLDĞURGNyZ]JURPDG]RQ\FKQD,.(IK=E-1/A(1)1/2Załącznik nr 7WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13896 — Poz. 142832/$-$61(:<3(â1,$,167<78&-$),1$162:$/8%6<1'<.:<3(â1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0Rok 6XPDZSãDWw danym roku kalendarzowym3)]ãJUNazwa instytucji finansowej przyjmująFHMZSãDWĊa b c 59. |___|___|___|___|60. 61. 62. |___|___|___|___|63. 64. 65. |___|___|___|___|66. 67. 68. |___|___|___|___|69. 70. 71. |___|___|___|___|72. 73. 74. |___|___|___|___|75. 76. 77. |___|___|___|___|78. 79. 80. |___|___|___|___|81. 82. 83. |___|___|___|___|84. 85. 86. |___|___|___|___|87. 88. 89. |___|___|___|___|90. 91. 92. |___|___|___|___|93. 94. 95. |___|___|___|___|96. 97. 98. |___|___|___|___|99. 100. 101. |___|___|___|___|102. 103. 104. |___|___|___|___|105. 106. 107. |___|___|___|___|108. 109. 110. |___|___|___|___|111. 112. 113. |___|___|___|___|114. 115. 116. |___|___|___|___|117. 118. 119. |___|___|___|___|120. 121. 122. |___|___|___|___|123. 124. 125. |___|___|___|___|126. 127. 128. |___|___|___|___|129. 130. 131. |___|___|___|___|132. 133. 134. |___|___|___|___|135. 136. 137. |___|___|___|___|138. 139. 140. |___|___|___|___|141. 142. 5$=(0NaleĪy podaü sumĊZSãDW]NROXPQ\E143. IK=E-1/A(1)2/2 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13897 — Poz. 142832/$-$61(:<3(â1,$,167<78&-$),1$162:$/8%6<1'<.:<3(â1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0_______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,.=(%,1)250$&-$235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+1$,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*21U]Dãącznika1)|___|___|/|___|___|=Dãącznik do informacji IKZE-1 $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$1D]ZDSHãQD%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)2) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|&'$1(235=<-ĉ7<&+:<3â$7$&+75$16)(52:<&+'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM(dzieĔ-miesiąc-rok) WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]EDSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK3)]ãJUNazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMa b c 18. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|9. 10.2 11. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|12. 13.3 14. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|15. 16.4 17. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|18. 19.5 20. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|21. 22.6 23. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|24. 25.7 26. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|27. 28.1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=(%2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). :SU]\SDGNXZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.=(RVRE\]PDUãHMSRGDMHVLĊ informacjĊ dotyczącą wysokoĞFLZ\SãDW\WUDQVIHURZHM],.=(]PDUãHJR oszczĊdzająFHJR5RG]DMLOLF]EĊSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK]JURPDG]RQ\FKZSRGPLRFLHSURZDG]ąF\PG]LDãDOQRĞü maklerską wpisuje siĊZSU]\SDGNXWUDQVIHUXSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FKIK=E-1/B(1)1/2Załącznik nr 8WZÓR Dziennik Ustaw Nr 239 — 13898 — Poz. 142832/$-$61(:<3(â1,$,167<78&-$),1$162:$/8%6<1'<.:<3(â1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0'DWDSU]\MĊFLDZ\SãDW\WUDQVIHURZHM(dzieĔ-miesiąc-rok) WysokoĞü przyjĊWHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMURG]DMLOLF]EDSDSLHUyZZDUWRĞFLRZ\FK3)]ãJUNazwa instytucji finansowej dokonująFHMZ\SãDW\WUDQVIHURZHMa b c 8 29. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|30. 31.9 32. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|33. 34.10 35. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|36. 37.11 38. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|39. 40.12 41. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|42. 43.13 44. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|45. 46.14 47. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|48. 49.15 50. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|51. 52.16 53. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|54. 55.17 56. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|57. 58.18 59. |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|60. 61.5$=(0NaleĪy podaü sumĊ przyjĊW\FKZ\SãDWWUDQVIHURZ\FK]NROXPQ\E62. IK=E-1/B(1)2/2 Dziennik Ustaw Nr 239 — 13899 — Poz. 142832/$-$61(:<3(â1,$,167<78&-$),1$162:$/8%6<1'<.:<3(â1,û1$0$6=<1,(.20387(52:2/8%5ĉ&=1,('8ĩ<0,'58.2:$1<0,/,7(5$0,&=$51<0/8%1,(%,(6.,0.2/25(0_______________________________________________________________________________________________________________________________ 1XPHU,GHQW\ILNDFML3RGDWNRZHMVNãDGDMąFHJRLQIRUPDFMĊ |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,.=(&,1)250$&-$2,1'<:,'8$/1<0.21&,(=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(*226=&=ĉ'=$-ĄCEGO 1U]Dãącznika1)|___|___|/|___|___|=Dãącznik do informacji IKZE-1 $'$1(,'(17<),.$&<-1(,167<78&-,),1$162:(-/8%6<1'<.$1D]ZDSHãQD%'$1(,'(17<),.$&<-1(26=&=ĉ'=$-ĄCEGO4. Identyfikator podatkowy (NIP albo numer PESEL)2) NIP |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Numer PESEL |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|5. Nazwisko 6. Pierwsze imiĊ7. Data urodzenia (dzieĔ-miesiąc-rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|C'$1(,'(17<),.8-Ą&(,1'<:,'8$/1(.2172=$%(=3,(&=(1,$(0(5<7$/1(GO&'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(-&'$1(,'(17<),.$&<-1(1D]ZDSHãQD1D]ZDVNUyFRQD10. Identyfikator REGON |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|&$'5(66,('=,%<11. Kraj:RMHZyG]WZR13. Powiat14. Gmina8OLFD16. Nr domu17. Nr lokalu0LHMVFRZRĞü19. Kod pocztowy20. Poczta&'$1(,'(17<),.$&<-1(,$'5(6,167<78&-,),1$162:(-&'$1(,'(17<),.$&<-1(1D]ZDSHãQD1D]ZDVNUyFRQD23. Identyfikator REGON |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|&$'5(66,('=,%<24. Kraj:RMHZyG]WZR26. Powiat27. Gmina8OLFD29. Nr domu30. Nr lokalu0LHMVFRZRĞü32. Kod pocztowy33. Poczta&2=1$&=(1,(,.=(26=&=ĉ'=$-Ą&(*234.1) NaleĪy podaüNROHMQ\QXPHU]DãąF]QLNDZRJyOQHMOLF]ELHVNãDGDQ\FK]DãąF]QLNyZ,.=(&2) W przypadku oszczĊdzająFHJRPDMąFHJRPLHMVFH]DPLHV]NDQLD]DJUDQLFą naleĪy podaüQXPHUVãXĪąF\LGHQW\ILNDFMLGODFHOyZSRGDWNRZ\FK lub ubezpieczeĔVSRãHF]Q\FKZLQQ\PSDĔVWZLH]JRGQLH]DUWXVWXVWDZ\]GQLDSDĨG]LHUQLNDUR]DVDGDFKHZLGHQFMLLLGHQW\ILNDcji SRGDWQLNyZLSãDWQLNyZ']8]U1USR]]SyĨn. zm.). IK=E-1/C(1)1/1Załącznik nr 9WZÓR — 13900 — Dziennik Ustaw i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.plWydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: [email protected]łoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 WarszawaZam. 3345/W/C/2011 ISSN 0867-3411 Cena 4,80 zł (w tym VAT)