§ 6

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 18 listopada 2011 r. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller 1477ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)z dnia 16 listopada 2011 r.w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia-łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło-wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). Dziennik Ustaw Nr 247 — 14544 — Poz. 1477 Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. (poz. 1477)WZÓRWniosek o zasiłekI. Organ gminy, do którego jest kierowany wniosek (wójt, burmistrz, prezydent miasta)..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................II. Dane wnioskodawcy i członków jego rodziny1. Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385) wnoszę o przyznanie zasiłku powodziowego w kwocie ................................. zł. (wpisać kwotę wynikającą z opisu szkód, nie większą jednak niż 2 tys. zł)2. Dane wnioskodawcy:1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................2) data i miejsce urodzenia: ..................................................................................................................................3) miejsce zamieszkania: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................4) adres zameldowania: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................5) numer PESEL1): .................................................................................................................................................6) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zameldowania: .........................................................................................................................................................................................................................................7) nr telefonu, adres poczty elektronicznej, inne dane kontaktowe: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Członkowie rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.2)(Nie dotyczy osób samotnie gospodarujących w rozumieniu art. 6 pkt 10 powołanej ustawy, tj. osób prowadzących jednoosobowe gospodarstwo domowe.) 1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................................numer PESEL1): .................................................................................................................................................1) W przypadku osób, którym nie został nadany numer PESEL, należy wpisać rodzaj oraz serię i numer dokumentu potwier-dzającego tożsamość.2) Dane, o których mowa w części II pkt 3, dotyczące członków rodziny mogą być również zamieszczone na dodatkowych kartach stanowiących załącznik do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika. Dziennik Ustaw Nr 247 — 14545 — Poz. 1477 2) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................................numer PESEL1): .................................................................................................................................................3) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................................numer PESEL1): .................................................................................................................................................4. Numer rachunku bankowego, na który powinna być przekazana kwota zasiłku powodziowego, oraz dane posiadacza rachunku (lub wpisać: „wypłata gotówką do rąk własnych wnioskodawcy”): ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................III. Oświadczenie wnioskodawcy:1. Zwięzły opis szkód poniesionych w wyniku powodzi wraz z określeniem ich wartości3):............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Miejsce położenia budynku/lokalu mieszkalnego lub nieruchomości, jeżeli zostały zniszczone lub uszkodzone w wyniku powodzi: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Data powstania szkody/szkód ................................................................................................................................4. Zgoda na weryfikację danych:Wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku, w szczególności zobowiązuję się do udostępnienia uszkodzonego lub zniszczonego lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub nieruchomości, na każde żądanie organu gminy uprawnionego do wypłaty zasiłku powodziowego. 5. Oświadczenie o tym, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym:Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385), oświadczam, że dane i informacje o szkodach zawarte w części III pkt 1—3 wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.3) Jeżeli obszerność informacji o szkodach nie pozwala na jej przedstawienie na formularzu, należy dalszą część tej informa-cji przedstawić w załączniku do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika. Dziennik Ustaw Nr 247 — 14546 — Poz. 1477 6. Oświadczenie o nieubieganiu się o zasiłek powodziowy na terenie innej gminy:Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi, oświadczam, że nie ubiegałem(-łam) się i nie ubiegam się o zasiłek powodziowy określony w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi na terenie innej gminy, w związku ze szkodami wymienionymi w części III pkt 1—3 wniosku.PouczenieZgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, kto składa fałszywe oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustaw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ........................................................................... ........................................................................... (miejsce i data sporządzenia wniosku i oświadczeń) (podpis wnioskodawcy/składającego oświadczenie) ....................................................................................................................... (data i podpis osoby przyjmującej wniosek — wypełnia pracownik organu gminy) — 14547 — — 14548 — Dziennik Ustaw i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.plWydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: [email protected]łoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 WarszawaZam. 3353/W/C/2011 ISSN 0867-3411 Cena 1,40 zł (w tym VAT)