§ 21

§ 21. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.2)  W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 16 listopada 2023 r. zmie-niającego rozporządzenie w sprawie instytucjonalnej pieczy zastępczej (Dz. U. poz. 2528), które weszło w życie z dniem 24 listopada 2023 r.; wszedł w życie z dniem 1 czerwca 2024 r.3)  W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. Dziennik Ustaw – 8 –  Poz. 395 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 395)4)WZÓR...........................................................(podmiot wnioskujący o wydanie zezwolenia)WNIOSEKO WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE PLACÓWKI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ, REGIONALNEJ PLACÓWKI OPIEKUŃCZO-TERAPEUTYCZNEJ LUB INTERWENCYJNEGO OŚRODKA PREADOPCYJNEGO1.  Wojewoda, do którego wniosek jest kierowany ...........................................................................................................................................................................................2.  Nazwa podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................3.  Forma prawna podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................4.  Siedziba podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego (adres, telefon, e-mail) ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................5.  Nazwa placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego ...........................................................................................................................................................................................6.  Adres placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego ...........................................................................................................................................................................................4) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. Dziennik Ustaw – 9 –  Poz. 395 7.  Typ placówki opiekuńczo-wychowawczej ...........................................................................................................................................................................................8.  Liczba miejsc w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo -terapeutycznej lub interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym, w tym liczba miejsc przewidzianych dla każdego typu placówki – w przypadku placówki opiekuńczo-wychowawczej łączącej zadania różnych typów placówek ...........................................................................................................................................................................................9.  Opis warunków lokalowych ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................10.  Opis organizacji pracy w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................11.  Informacja na temat dotychczasowych doświadczeń w organizowaniu opieki nad dzieckiem ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................12.  Struktura zatrudnienia i kwalifikacje pracowników zatrudnionych w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................13.  Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień w zakresie tworzenia i działalności placówki opiekuńczo- -wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego imię i nazwisko  ................................................................................................................................................................. adres zamieszkania  ........................................................................................................................................................... numer PESEL*) ................................................................................................................................................................. numer telefonu w miejscu zamieszkania  .......................................................................................................................... numer telefonu komórkowego / e-mail osoby upoważnionej do składania wyjaśnień  ........................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw – 10 –  Poz. 395 14.  Dane osoby, która będzie kierowała placówką opiekuńczo-wychowawczą, regionalną placówką opiekuńczo- -terapeutyczną lub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym imię i nazwisko  ................................................................................................................................................................. adres zamieszkania ............................................................................................................................................................ numer PESEL*) ................................................................................................................................................................. numer telefonu w miejscu zamieszkania ...........................................................................................................................  numer telefonu komórkowego osoby, która będzie kierowała placówką opiekuńczo-wychowawczą, regionalną placówką opiekuńczo-terapeutyczną lub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym  ...........................................................................................................................................................................................15.  Informacja o uzyskaniu opinii Rzecznika Praw Dziecka o zasadności utworzenia placówki opiekuńczo-wychowawczej typu socjalizacyjnego, interwencyjnego lub specjalistyczno-terapeutycznego, regionalnej placówki opiekuńczo- -terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego – w przypadku, o którym mowa w art. 106 ust. 1a pkt 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej**) ...........................................................................................................................................................................................16.  Przewidywany wpływ utworzenia placówki opiekuńczo-wychowawczej typu socjalizacyjnego, interwencyjnego lub specjalistyczno-terapeutycznego, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego na zwiększenie liczby miejsc w instytucjonalnej pieczy zastępczej na terenie odpowiednio danego powiatu albo województwa ........................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................... (miejscowość, data) (podpis osoby składającej wniosek)Załączniki1)6)2)7)3)8)4)9)5)10)*)  W przypadku jego braku nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.**)  Opinię Rzecznika Praw Dziecka o zasadności utworzenia placówki opiekuńczo-wychowawczej typu socjalizacyjnego, interwencyj-nego lub specjalistyczno-terapeutycznego, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadop-cyjnego dołącza się do niniejszego wniosku jako załącznik.