§ 14

§ 14. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.3)Minister Środowiska: M. Korolec3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-niem Ministra Środowiska z dnia 22 czerwca 2005 r. w sprawie rozporządzania prawem do informacji geolo-gicznej za wynagrodzeniem oraz udostępniania informacji geologicznej wykorzystywanej nieodpłatnie (Dz. U. Nr 116, poz. 982, z 2006 r. Nr 164, poz. 1159, z 2007 r. Nr 207, poz. 1501 oraz z 2010 r. Nr 249, poz. 1676), które na podsta-wie art. 224 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. — Prawo geo-logiczne i górnicze (Dz. U. Nr 163, poz. 981) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia. Dziennik Ustaw Nr 292 — 17069 — Poz. 1724Załączniki do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 20 grudnia 2011 r. (poz. 1724)Załącznik nr 1WZÓR.....................................................(miejscowość i data)WNIOSEKdo ................................................o zawarcie umowy na korzystanie z informacji geologicznej za wynagrodzeniemDane wnioskodawcy1. Imię i nazwisko/nazwa: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Adres zamieszkania/siedziby: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Nr PESEL i nr NIP:*) .....................................................................................................................................................4. Rodzaj, numer i seria dokumentu tożsamości*): ......................................................................................................5. Adres do korespondencji: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................6. Telefon kontaktowy: ...................................................................................................................................................Faks: .............................................................................................................................................................................E-mail: ..........................................................................................................................................................................*) O ile wnioskodawca posiada.Opis informacji geologicznejInformacja geologiczna dotyczy:‰ złoża kopaliny .............................................................................................................................................................‰ przestrzeni podziemnego magazynowania lub podziemnego składowania odpadów.....................................................................................................................................................................................‰ ujęcia wód podziemnych ...........................................................................................................................................‰ inne .............................................................................................................................................................................Informacja geologiczna jest zawarta w:*)‰ dokumentacji geologicznej złoża kopaliny ..............................................................................................................z ....................................... r., zatwierdzonej decyzją/przyjętej zawiadomieniem ................................................................................................................................. z dnia ....................................., znak: ...........................................‰ dokumentacji hydrogeologicznej .............................................................................................................................z ....................................... r., zatwierdzonej decyzją/przyjętej zawiadomieniem ................................................................................................................................. z dnia ....................................., znak: ...........................................‰ dokumentacji geologiczno-inżynierskiej .................................................................................................................z ....................................... r., zatwierdzonej decyzją/przyjętej zawiadomieniem ................................................................................................................................. z dnia ....................................., znak: ...........................................‰ próbce geologicznej — nazwy otworów oraz głębokość pobrania próbek: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................— próbki jednolite/rozdrobnione lub zwierciny**)‰ zbiorze danych geologicznych ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‰ inne: ............................................................................................................................................................................ *) W przypadku większej ilości dokumentacji lub próbek ich opis należy przedstawić w załączniku.**) Podkreślić właściwe. Dziennik Ustaw Nr 292 — 17070 — Poz. 1724Rodzaj i forma informacji geologicznej‰ dokument geologiczny— forma papierowa — forma elektroniczna*)‰ zbiór danych geologicznych— forma analogowa — forma cyfrowa*)*) Podkreślić właściwe.Miejsce przechowywania informacji geologicznej‰ Centralne Archiwum Geologiczne ............................................................................................................................‰ Wojewódzkie Archiwum Geologiczne w ..................................................................................................................‰ Powiatowe Archiwum Geologiczne w .....................................................................................................................‰ inne archiwa: ..............................................................................................................................................................Lokalizacja obszaru, którego dotyczy informacja geologiczna:— województwo: ............................................................................................................................................................— powiat: ........................................................................................................................................................................— gmina: .........................................................................................................................................................................Stan zagospodarowania złoża..........................................................................................................................................................................................Cel korzystania z informacji geologicznej‰ Korzystanie z informacji geologicznej w celu wykonywania działalności w zakresie wydobywania kopalin ze złóż na potrzeby:‰ uzyskania koncesji na wydobywanie kopaliny ze złoża .....................................................................................................................................................................................................................................................................‰ zmiany obowiązującej koncesji (w jakim zakresie) .............................................................................................................................................................................................................................................................................‰ przeniesienia koncesji ..........................................................................................................................................‰ sporządzenia dodatku/dokumentacji geologicznej*) oraz uzyskania koncesji na wydobywanie kopaliny ze złoża ...................................................................................................................................................................‰ sporządzenia dodatku/dokumentacji geologicznej*) oraz zmiany koncesji (w jakim zakresie) .......................................................................................................................................................................................................*) Podkreślić właściwe.‰ Korzystanie z informacji geologicznej w celu wykonywania działalności w zakresie podziemnego bezzbiornikowego magazynowania substancji ............................................................................................................................................................................................................................................................................................‰ Korzystanie z informacji geologicznej w celu wykonywania działalności w zakresie podziemnego składowania odpadów .....................................................................................................................................................................‰ Korzystanie z informacji geologicznej wykorzystywanej w celu wykonywania działalności w zakresie, w jakim wymagane jest pozwolenie wodnoprawne ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................‰ Korzystanie z informacji geologicznej zawartej w próbkach geologicznych w celu: .....................................................................................................................................................................................‰ Korzystanie z informacji geologicznej w postaci danych geologicznych w celu:.....................................................................................................................................................................................W przypadku opracowania finansowanego ze środków publicznych podać temat opracowania i źródło finansowania: ..........................................................................................................................................................................................Zamierzony okres korzystania z informacji geologicznej.......................................................................................................................................................................................... Dziennik Ustaw Nr 292 — 17071 — Poz. 1724ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU1. Wycena informacji geologicznej.2. Aktualny odpis, wydany nie później niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku, z właściwego rejestru przedsię-biorców lub instytutów naukowych kraju, w którym wnioskodawca jest zarejestrowany, albo kopię odpo-wiedniego odpisu uwierzytelnioną przez notariusza, radcę prawnego lub adwokata, z oznaczeniem daty i miejsca sporządzenia poświadczenia.3. Załączniki graficzne przedstawiające lokalizację obszaru, którego dotyczy informacja geologiczna, wraz z wy-kazem współrzędnych punktów załamania granic tego obszaru przedstawionych w układzie współrzędnych płaskich prostokątnych, należącym do państwowego systemu odniesień przestrzennych — w przypadku gdy informacja geologiczna dotyczy części złoża.4. Kopie decyzji dotyczących posiadanej koncesji albo pozwolenia wodnoprawnego — w przypadku gdy wnio-skodawca posiada koncesję albo pozwolenie wodnoprawne, a celem zawarcia umowy jest zmiana bądź prze-niesienie koncesji albo pozwolenia wodnoprawnego...................................................(podpis wnioskodawcy) Dziennik Ustaw Nr 292 — 17072 — Poz. 1724Załącznik nr 2NIEZAGOSPODAROWANE ZŁOŻA NISKOMETANOWEGO GAZU ZIEMNEGOLp.Nazwa złożaPowiatWojewództwo 1Babimostzielonogórskilubuskie 2Czeklinkrośnieńskilubuskie 3Dębinagłogowski, wschowskidolnośląskie, lubuskie 4Kandlewogórowski, wschowskidolnośląskie, lubuskie 5Kargowazielonogórskilubuskie 6Kąkolewoleszczyńskiwielkopolskie 7Międzyzdroje Ekamieńskizachodniopomorskie 8Międzyzdroje Wkamieńskizachodniopomorskie 9PrzytórŚwinoujściezachodniopomorskie10Rawicz-dolomit głównyrawickiwielkopolskie11Stanowicegorzowskilubuskie12Unikówwieruszowskiłódzkie13Wilcze-dolomit głównyzielonogórskilubuskie14Zakrzeworawickiwielkopolskie15ŻakowoleszczyńskiwielkopolskieEgzemplarze bieżące oraz archiwalne można nabywać: — w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52 — na pod sta wie nadesłanego zamó wie nia (sprzedaż wysyłkowa) — w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzedaż za gotówkę): — ul. Powsińska 69/71, tel. 22 694-62-96 — al. J.Ch. Szucha 2/4, tel. 22 629-61-73Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów należy zgłaszać na piśmie do Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu następnego numeruO wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezwłocznie informować na piśmie Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i PoligrafiiDziennik Ustaw i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.plWydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: [email protected]łoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 WarszawaZam. 3915/W/C/2011 ISSN 0867-3411 Cena 5,70 zł (w tym VAT)