§ 1

§ 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2. Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 557 Przeciwwskazania do zabiegów z udziałem naturalnych surowców leczniczych***:  TAK  NIE Uzasadnienie skierowania na leczenie uzdrowiskowe / rehabilitację uzdrowiskową (do wyboru minimum jedna pozycja):  uzupełnienie leczenia ambulatoryjnego  kontynuacja leczenia szpitalnego / rekonwalescencja poszpitalna  kontynuacja rehabilitacji szpitalnej  poprawa sprawności ruchowej  poprawa wydolności krążeniowej / zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego  poprawa wydolności oddechowej  leczenie przeciwbólowe  leczenie przeciwobrzękowe  profilaktyka powikłań odległych  leczenie dietetyczne  redukcja wagi  inny powód (podać jaki): ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………... Leczenie w warunkach:  stacjonarnych  ambulatoryjnych (miejscowość: ……………………..……… , termin: ………………………..) III. AKTUALNE WYNIKI BADAŃ laboratoryjnych, diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych (w przypadku leczenia poszpitalnego należy dołączyć kopię karty informacyjnej ze szpitala) OB: ……….………. , morfologia krwi: ………………………………………………………………………………… , badanie ogólne moczu: ..…………………………………………………………………………………………………. , RTG klatki piersiowej****: …..………………………………………….……………...………………………………. , EKG****: …...…………………………………………………………………………………………………………… , inne: ………………………………………………….………………………………………………………………….. . ………….……………… …………………………………………………………… (data) (podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego) ========================================================================= IV. OCENA CELOWOŚCI SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE / REHABILITACJĘ UZDROWISKOWĄ* (wypełnia lekarz specjalista balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej lub lekarz specjalista w dziedzinie chorób wewnętrznych lub medycyny rodzinnej po odbytym kursie z zakresu podstaw balneologii, lub lekarz specjalista w dziedzinie reumatologii lub ortopedii po odbytym kursie z zakresu podstaw balneologii zatrudniony we właściwej komórce organizacyjnej oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia) Leczenie uzdrowiskowe / rehabilitacja uzdrowiskowa*:  wskazane  przeciwwskazane  brak wskazań Uzdrowisko:  nadmorskie  nizinne  podgórskie  górskie Rodzaj świadczenia:  uzdrowiskowe leczenie szpitalne  uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne  uzdrowiskowe leczenie ambulatoryjne  uzdrowiskowa rehabilitacja w szpitalu uzdrowiskowym  uzdrowiskowa rehabilitacja w sanatorium uzdrowiskowym Kierunek leczniczy uzdrowiska: …………………………………………..……………………………………………… …………………..…………….. ……………………………………… (data) (podpis lekarza) V. POTWIERDZENIE SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE / REHABILITACJĘ UZDROWISKOWĄ* (wypełnia oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) Rodzaj zakładu lecznictwa uzdrowiskowego: szpital uzdrowiskowy / sanatorium uzdrowiskowe / przychodnia uzdrowiskowa*. Uzdrowisko: …………………………….. Zakład lecznictwa uzdrowiskowego: ………………………………………… . Termin leczenia (dzień, miesiąc, rok): od …………………………………………… do ………………………………… . ………………………………… ………………………………………. (data) (podpis osoby uprawnionej) --------------------------------------------------  Niepotrzebne skreślić.  W przypadku braku numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.  Określone w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz. U. z 2025 r. poz. 1135).  Należy wykonać wyłącznie w przypadku stwierdzenia wskazań medycznych do przeprowadzenia badania.