§ 21

§ 21. 1. Karty dawców, o których mowa w art. 52 ust. 2 pkt 5 ustawy, obejmują: 1) kartę dawcy komórek rozrodczych; 2) kartę dawców zarodka. 2. Karta dawcy komórek rozrodczych obejmuje: 1) niepowtarzalne oznakowanie identyfikujące dawcę komórek rozrodczych; 2) tożsamość dawcy: a) imię i nazwisko, b) datę urodzenia, c) numer PESEL, a w przypadku osoby, która nie ma nadanego numeru PESEL - imię, nazwisko, serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, d) wiek, e) płeć; 3) historię choroby lub historię zdrowia lub choroby, jeżeli jest dostępna; 4) wywiad medyczny; 5) wynik badania przedmiotowego; 6) wyniki badań lekarskich i laboratoryjnych; 7) dane fenotypowe: a) wzrost, b) wagę, c) kolor oczu, d) kolor włosów, e) strukturę włosa (proste, kręcone, falowane), f) budowę ciała, g) rasę, h) pochodzenie etniczne; 8) dokumentację pobrania komórek rozrodczych; 9) informacje o materiałach i podłożach użytych do pobrania komórek rozrodczych, mających z nimi bezpośredni kontakt wraz ze wskazaniem producenta i oznaczenia partii wykorzystanego materiału i numeru porządkowego wykazu wszystkich wyrobów medycznych i materiałów zgromadzonych w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji lub banku komórek rozrodczych i zarodków przeznaczonych do bezpośredniego kontaktu z komórkami rozrodczymi i zarodkami; 10) złożone przez dawcę w formie pisemnej oświadczenia i zgody. 3. Karta dawców zarodka obejmuje: 1) niepowtarzalne oznakowanie identyfikujące dawców zarodka; 2) tożsamość dawców: a) imiona i nazwiska, b) daty urodzenia, c) numery PESEL, a w przypadku osoby, która nie ma nadanego numeru PESEL - imię, nazwisko, serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, d) wiek, e) płeć; 3) historie choroby lub historie zdrowia lub choroby, jeżeli są dostępne; 4) wywiady medyczne; 5) wyniki badań przedmiotowych; 6) wyniki badań lekarskich i laboratoryjnych; 7) dane fenotypowe dawców: a) wzrost, b) wagę, c) kolor oczu, d) kolor włosów, e) strukturę włosa (proste, kręcone, falowane), f) budowę ciała, g) rasę, h) pochodzenie etniczne; 8) dokumentację pobrania komórek rozrodczych; 9) dokumentację zastosowania komórek rozrodczych; 10) informacje o materiałach i podłożach użytych do pobrania komórek rozrodczych i utworzenia zarodka mających z nimi bezpośredni kontakt wraz ze wskazaniem producenta i oznaczenia partii wykorzystanego materiału i numeru porządkowego wykazu wszystkich wyrobów medycznych i materiałów zgromadzonych w ośrodku medycznie wspomaganej prokreacji lub banku komórek rozrodczych i zarodków przeznaczonych do bezpośredniego kontaktu z komórkami rozrodczymi i zarodkami; 11) złożone przez dawców w formie pisemnej oświadczenia i zgody.