art. 22

Art. 22. 1. Wniosek o przyznanie prawa wykonywania zawodu fizjoterapeuty zawiera: 1) imię i nazwisko; 2) nazwisko rodowe; 3) płeć; 4) datę i miejsce urodzenia; 5) numer PESEL, serię i numer dowodu osobistego, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość; 6) obywatelstwo; 7) adres miejsca zamieszkania; 8) adres do korespondencji oraz adres poczty elektronicznej, jeżeli posiada; 9) nazwę i adres ukończonej szkoły; Dziennik Ustaw – 10 – Poz. 584 10) numer i datę wydania dyplomu; 11) (uchylony) 12) tytuł zawodowy; 13) oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych. 2. Do wniosku dołącza się: 1) w przypadku osób, o których mowa w art. 13 ust. 3, dodatkowo: a) dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań, o których mowa w art. 13 ust. 3 – ich oryginały lub notarialnie potwierdzone kopie, b) pisemne oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych, c) aktualną fotografię; 2) w przypadku osób, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 5 lit. b i c, do wniosku dołącza się dodatkowo: a) dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań, o których mowa w art. 13 ust. 1 pkt 5 lit. b i c, przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego oraz ich oryginały lub notarialnie potwierdzone kopie, b) pisemne oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych, c) oświadczenie o znajomości języka polskiego w mowie i w piśmie w zakresie niezbędnym do wykonywania za-wodu fizjoterapeuty, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1, albo zaświadczenie potwierdzające złożenie egzaminu, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 2, d) aktualną fotografię, e) kopię dokumentu lub inny dowód wskazujący na posiadanie prawa pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Pol-skiej, zgodnie z odrębnymi przepisami. 3. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 2 pkt 1 lit. b i pkt 2 lit. b, fizjoterapeuta składa pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany zawrzeć w nim klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 4. W przypadku ubiegania się o stwierdzenie prawa wykonywania zawodu przez osobę zobowiązaną do odbycia przeszkolenia, o którym mowa w art. 11 ust. 1, do wniosku dołącza się również zaświadczenie potwierdzające zakończenie przeszkolenia.