§ 4

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia1).2)1) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 8 sierpnia 2016 r. 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 9 czerwca 2010 r. w sprawie wa-runków i trybu wypłaty odprawy mieszkaniowej (Dz. U. poz. 775), które na podstawie art. 136 ust. 2 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o Agencji Mienia Wojskowego (Dz. U. z 2016 r. poz. 614) utraciło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia. Dziennik Ustaw – 3 –  Poz. 336 ϭWZÓR WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ ŻOŁNIERZOWI ZAWODOWEMU UWAGA: wypełnij WIELKIMI LITERAMI; pola wyboru zaznacz znakiem X; wypełnij wszystkie pola; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem; zabrakło miejsca w danej rubryce – podaj je w pkt IV DANE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ, ZWANEGO DALEJ RÓWNIEŻ WNIOSKODAWCĄ Pani/Pan1) …......……………………………………………….. , ...……………………………….. STOPIEŃ, IMIĘ I NAZWISKO DATA WYPEŁNIENIA PESEL ADRES ZAMIESZKANIA - KOD POCZTOWY POCZTA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU                                                                                                 NUMER LOKALU Adres korespondencyjny2): ..…………………………………………………………………………………………. , nr telefonu3):   ………………………………………………. , adres e-mail3):  ………………………………………………. , adres elektroniczny4): ……………………………………….. . 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Należy uzupełnić, jeśli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania. 3) Dane nieobowiązkowe. Podając je, usprawnisz kontakt z Agencją Mienia Wojskowego. 4) Adres do doręczeń elektronicznych służący do korespondencji urzędowej, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1045 i 1841).  5) Wniosek należy złożyć do dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego właściwego ze względu na ostatnie miejsce pełnienia służby. Szczegółowe dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl.NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO w5) ………………...……………………………….………. . Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 25 lipca 2016 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 336)Załącznik nr 13)WZÓRWNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ ŻOŁNIERZOWI ZAWODOWEMU3) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 28 września 2023 r. zmieniającego roz-porządzenie w sprawie wypłaty odprawy mieszkaniowej (Dz. U. poz. 2228), które weszło w życie z dniem 1 listopada 2023 r. Dziennik Ustaw – 4 –  Poz. 336 ϮI. WSKAZANIE TRYBU WYPŁATY ODPRAWY MIESZKANIOWEJ: WNOSZĘ O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ6) W ZWIĄZKU: 1) ❑ ze zwolnieniem z zawodowej służby wojskowej i przedstawiam organowi:a) ❑ decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i zaświadczenie o wysłudze lat, od której jest uzależniona wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydane przez właściwy organ wojskowy, jaką żołnierz zawodowy będzie posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej, b) ❑ zaświadczenie o nabyciu uprawnień do emerytury wojskowej lub do wojskowej renty inwalidzkiej wydane przez wojskowy organ emerytalny; 2) ❑ z ostateczną decyzją o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i przedstawiam organowi: ❑ ostateczną decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i zaświadczenie o wysłudze lat, od której jest uzależniona wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydane przez właściwy organ wojskowy, jaką żołnierz zawodowy będzie posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej. Oświadczam, że: ❑ zamieszkuję w kwaterze7); ❑ nie otrzymałam(-łem)8) decyzji o przydziale lokalu mieszkalnego9). 6) Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1270), zwanej dalej „ustawą o zakwaterowaniu”, odprawa mieszkaniowa przysługuje żołnierzowi zawodowemu zwalnianemu z zawodowej służby wojskowej (z wyjątkiem żołnierza pełniącego zawodową służbę wojskową w trakcie kształcenia w uczelni wojskowej, z wyłączeniem żołnierza zawodowego skierowanego do kształcenia w uczelni wojskowej w czasie pełnienia przez niego zawodowej służby wojskowej) pod warunkiem, że nabył on prawo do emerytury wojskowej lub wojskowej renty inwalidzkiej oraz zamieszkuje w kwaterze albo do dnia zwolnienia z zawodowej służby wojskowej nie otrzymał decyzji o przydziale lokalu mieszkalnego.  Katalog przesłanek negatywnych uniemożliwiających przyznanie żołnierzowi zawodowemu odprawy mieszkaniowej określa art. 23 ust. 9 ustawy o zakwaterowaniu. Zgodnie z tym przepisem odprawa mieszkaniowa nie przysługuje żołnierzowi zawodowemu, jeżeli żołnierz: 1) skorzystał z uprawnień w przypadkach określonych w art. 23 ust. 6 i art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu; 2) został zwolniony z czynnej służby wojskowej na skutek skazania prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie przestępstwa umyślnego; 3) został zwolniony z czynnej służby wojskowej na skutek orzeczenia wydanego w postępowaniu dyscyplinarnym; 4) został zwolniony z czynnej służby wojskowej przed upływem 10 lat od dnia powołania do tej służby w przypadku, gdy powołanie do czynnej służby wojskowej nastąpiło po okresie służby w Policji, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służbie Więziennej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Służbie Celno-Skarbowej, Służbie Celnej, Służbie Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego lub Urzędzie Ochrony Państwa. Uprawnienie określone w art. 23 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu dotyczy skorzystania przez żołnierza zawodowego zwalnianego z zawodowej służby wojskowej, który nabył prawo do wojskowej renty inwalidzkiej, jeżeli inwalidztwo powstało wskutek wypadku pozostającego w związku ze służbą wojskową lub wskutek choroby powstałej w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami tej służby, z tytułu których przysługują świadczenia odszkodowawcze, w zamian za odprawę, na jego wniosek, z prawa do zajmowania lokalu mieszkalnego w wybranej przez niego miejscowości, w której Agencja Mienia Wojskowego posiada zasób mieszkaniowy i internatowy, według uprawnień posiadanych w dniu zaistnienia wypadku lub choroby. Z kolei przypadki, o których mowa w art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu, określają, kiedy żołnierzowi zawodowemu nie przysługuje prawo do zakwaterowania, jeżeli on lub jego małżonek: 1) otrzymał ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących do dnia 30 czerwca 2004 r.; 2) otrzymał odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących od dnia 1 lipca 2004 r.; 3) nabył lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej) albo jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia; 4) otrzymał pomoc finansową wypłaconą w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r. na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych (Dz. U. z 1992 r. poz. 19 oraz z 1994 r. poz. 36); 5) nabył własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej). 7) Kwatera − zgodnie z art. 1a ust. 1 pkt 2 ustawy o zakwaterowaniu − należy przez to rozumieć lokal mieszkalny przeznaczony do zakwaterowania żołnierza zawodowego i ujęty w wykazie kwater sporządzanym na podstawie art. 66 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o Agencji Mienia Wojskowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 98 i 1907), zwanej dalej „ustawą o Agencji”. 8) Niepotrzebne skreślić. 9) Z wyłączeniem przypadków, o których mowa w art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu, określających, kiedy prawo do zakwaterowania nie przysługiwało. Dziennik Ustaw – 5 –  Poz. 336 ϯOdprawę mieszkaniową proszę przekazać na mój rachunek bankowy lub w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej (SKOK) o numerze: - - - - - - II. OŚWIADCZENIA ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA DO ODPRAWY MIESZKANIOWEJ: DANE MAŁŻONKA, Z KTÓRYM WNIOSKODAWCA POZOSTAJE W ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIM …………………………………………………………… , IMIĘ I NAZWISKO PESEL Oświadczam, że mój małżonek: jest żołnierzem zawodowym: ❑tak❑ nie był żołnierzem zawodowym: ❑tak❑ nie OŚWIADCZAM, ŻE JA LUB MÓJ MAŁŻONEK10) a) otrzymałam(-łem) ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących do dnia 30 czerwca 2004 r.: ❑tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie  b) otrzymałam(-łem) odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących od dnia 1 lipca 2004 r.: ❑tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie c) nabyłam(-łem) lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej) lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia: ❑tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie d) otrzymałam(-łem) pomoc finansową w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r. na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych: ❑tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie e) nabyłam(-łem) własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej): ❑tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie OŚWIADCZAM, ŻE ZOSTAŁAM(-ŁEM) ZWOLNIONA(-NY)11) Z CZYNNEJ SŁUŻBY WOJSKOWEJ: a) na skutek skazania prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie przestępstwa umyślnego: ❑tak❑ nie b) na skutek orzeczenia wydanego w postępowaniu dyscyplinarnym: ❑tak❑ nie 10) Art. 23 ust. 9 i art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu stanowią, kiedy żołnierzowi zawodowemu nie przysługuje prawo do odprawy mieszkaniowej. 11) Niepotrzebne skreślić. Dziennik Ustaw – 6 –  Poz. 336 ϰc) przed upływem 10 lat od dnia powołania do tej służby w przypadku, gdy powołanie do czynnej służby wojskowej nastąpiło po okresie służby w Policji, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służbie Więziennej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Służbie Celno-Skarbowej, Służbie Celnej, Służbie Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego lub Urzędzie Ochrony Państwa12): ❑tak❑ nie III. OŚWIADCZENIA ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO SŁUŻĄCE DO WYLICZENIA ODPRAWY MIESZKANIOWEJ W okresie pełnienia zawodowej służby wojskowej od - - do - - Do wyliczenia odprawy mieszkaniowej wskazuję dzień: - - W KTÓRYM PEŁNIŁAM(-ŁEM) SŁUŻBĘ WOJSKOWĄ: ❑ na stanowisku służbowym13) ………………………............ w Jednostce Wojskowej nr ………………………….... ; ❑ w uczelni wojskowej, szkole podoficerskiej, centrum szkolenia, ośrodku szkolenia14; ❑ w dyspozycji15) w ……………………………. , z zaszeregowaniem do stopnia etatowego16) ….………………........................................... , MIEJSCOWOŚĆ STOPIEŃ WOJSKOWY zgodnie z rozkazem nr ................. z dnia ……................. , wydanym przez ............................................................................. . NAZWA JEDNOSTKI WOJSKOWEJ / INSTYTUCJIOŚWIADCZAM, ŻE CZŁONKAMI MOJEJ RODZINY, ZGODNIE Z ART. 26 UST. 3 PKT 1 i 2 ORAZ UST. 4 USTAWY O ZAKWATEROWANIU 17), NA DZIEŃ WSKAZANY DO WYLICZENIA ODPRAWY BYLI: 1) MAŁŻONEK, wskazany w II części wniosku ❑tak❑ nie 12) Art. 23 ust. 9 pkt 4 ustawy o zakwaterowaniu nie stosuje się − na mocy art. 816 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2024 r. poz. 248, 834, 1089, 1222, 1248, 1585, 1871 i 1907 oraz z 2025 r. poz. 39) − do żołnierzy, którzy zostali powołani do zawodowej służby wojskowej przed dniem wejścia w życie ww. ustawy, tj. 23.04.2022 r. 13) Stanowisku służbowym − należy przez to rozumieć usytuowanie żołnierza zawodowego w hierarchii służbowej jednostki organizacyjnej. 14)Art. 23 ust. 1 w zw. z art. 7 ust. 1 pkt 4a ustawy o zakwaterowaniu określa, że żołnierz zawodowy w trakcie kształcenia w uczelni wojskowej, z wyłączeniem żołnierzy zawodowych skierowanych do kształcenia w uczelni wojskowej w czasie pełnienia przez nich zawodowej służby wojskowej, nie ma prawa do odprawy mieszkaniowej.15) Zgodnie z art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny żołnierza zawodowego zwolnionego z dotychczas zajmowanego stanowiska służbowego przenosi się do dyspozycji kierownika komórki organizacyjnej właściwej do spraw kadr: 1) jeżeli przewiduje się wyznaczenie go na inne stanowisko służbowe, przy czym okres pozostawania w dyspozycji nie może być jednorazowo dłuższy niż 2 lata; 2) w przypadku oddelegowania żołnierza zawodowego do pełnienia obowiązków w trybie art. 209 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny. 16) Stopniu etatowym − należy przez to rozumieć stopnie wojskowe określone dla danego stanowiska służbowego. 17) Art. 26 ust. 3 ustawy o zakwaterowaniu stanowi, że członkami rodziny żołnierza zawodowego, których uwzględnia się przy ustalaniu przysługującej powierzchni użytkowej podstawowej, są: 1) małżonek; 2) wspólnie zamieszkałe dzieci własne, przysposobione, przyjęte na wychowanie na podstawie orzeczenia sądu opiekuńczego, dzieci małżonka, zwane dalej „dziećmi”, do czasu zawarcia przez nie związku małżeńskiego, nie dłużej jednak niż do dnia ukończenia 25 roku życia, chyba że przed tym dniem stały się niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji i nie zawarły związku małżeńskiego. Ponadto zgodnie z art. 26 ust. 4 ustawy o zakwaterowaniu żołnierzowi zawodowemu, który zawarł związek małżeński, przyznaje się dodatkową powierzchnię użytkową podstawową w wysokości jednej normy, jeżeli on i małżonek nie posiadają dzieci. Dziennik Ustaw – 7 –  Poz. 336 ϱNALEŻY WYPEŁNIĆ DANE BYŁEGO MAŁŻONKA18)ALBO ZMARŁEGO MAŁŻONKA, JEŻELI W DNIU WSKAZANYM DO WYLICZENIA ODPRAWY MIESZKANIOWEJ WNIOSKODAWCA POZOSTAWAŁ Z NIM W ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIM 1a) …………………………………………………………………………………………………………………………………… IMIĘ I NAZWISKO Oświadczam, że były/zmarły19) małżonek: jest żołnierzem zawodowym: ❑tak❑ nie był żołnierzem zawodowym: ❑tak❑ nie OŚWIADCZAM, ŻE JA LUB MÓJ MAŁŻONEK20): ❑ nie posiadamy dziecka/dzieci19) wspólnych ani z innych związków; ❑ posiadamy dziecko/dzieci19) wspólne lub z innych związków. NALEŻY WSKAZAĆ DZIECI WŁASNE, DZIECI MAŁŻONKA I INNE DZIECI WSPÓLNIE ZAMIESZKAŁE Z WNIOSKUJĄCYM NA DZIEŃ PRZEZ NIEGO WSKAZANY DO WYLICZENIA ODPRAWY MIESZKANIOWEJ 1) .............................................................................. .................................... ................................... IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO STAN CYWILNY - - PESEL                                                                                                                    DATA URODZENIA 2) .............................................................................. .................................... ................................... IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO STAN CYWILNY - - PESEL                                                                                                                    DATA URODZENIA 3) .............................................................................. .................................... ................................... IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO STAN CYWILNY - - PESEL                                                                                                                    DATA URODZENIA 4) .............................................................................. .................................... ................................... IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO STAN CYWILNY - - PESEL                                                                                                                    DATA URODZENIA 5) .............................................................................. .................................... ................................... IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO STAN CYWILNY - - PESEL                                                                                                                    DATA URODZENIA 18) Zgodnie z art. 47 ust. 1 pkt 4 ustawy o zakwaterowaniu w przypadku orzeczenia rozwodu w ilości norm nie uwzględnia się norm na byłego małżonka. 19) Niepotrzebne skreślić.20) Jak w odnośniku nr 17 zdanie ostatnie. Dziennik Ustaw – 8 –  Poz. 336 ϲPOD ADRESEM (NALEŻY WYPEŁNIĆ ADRES, JEŚLI WSKAZUJESZ INNY ADRES NIŻ PODANY NA PIERWSZEJ STRONIE WNIOSKU): - KOD POCZTOWY POCZTA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU                                                                                                 NUMER LOKALU CZY KTÓRAŚ Z OSÓB WSKAZANYCH WE WNIOSKU BYŁA UWZGLĘDNIONA DO WYLICZENIA ODPRAWY MIESZKANIOWEJ NA INNĄ OSOBĘ NIŻ WNIOSKUJĄCY21)?:  ❑tak❑niew przypadku odpowiedzi TAK należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat, który numerycznie odpowiada danym umieszczonym w tabelach na str. 4 i 5 wniosku w zakresie: - małżonka: ❑1 ❑1a - dzieci: ❑1 ❑2 ❑3 ❑4   ❑5 MÓJ MAŁŻONEK JEST ŻOŁNIERZEM ZAWODOWYM I WYRAZIŁ ZGODĘ NA UWZGLĘDNIENIE22): jego norm we wnioskowanej odprawie mieszkaniowej    ❑ tak ❑nie normy dziecka/dzieci23) we wnioskowanej odprawie mieszkaniowej ❑ tak ❑nie IV. MIEJSCE NA PODANIE DODATKOWYCH INFORMACJI: ……..……………………………………………………………………………………………………………………….. ……..…………………………………………………………………………...…………………………………….…..… ……..……………………………………………………………………………………………………………………….. ……..…………………………………………………………………………...…………………………………….…..… ……..……………………………………………………………………………………………………………………….. ……..…………………………………………………………………………...…………………………………….…..… V. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM24): W związku ze zwolnieniem ze służby: a) ❑ decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i zaświadczenie o wysłudze lat, od której jest uzależniona wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydane przez właściwy organ wojskowy, jaką żołnierz zawodowy będzie posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej, 21) Zgodnie z art. 47 ust. 1 pkt 5 ustawy o zakwaterowaniu nie uwzględnia się normy przysługującej na członka rodziny żołnierza wnioskującego o odprawę mieszkaniową, w sytuacji gdy został on już uwzględniony przy ustalaniu wysokości odprawy mieszkaniowej na inną osobę niż ten żołnierz, z wyjątkiem sytuacji gdy uprawniony do odprawy mieszkaniowej, o którym mowa w art. 23 ust. 1 ustawy o zakwaterowaniu, jest dzieckiem żołnierza, uwzględnionym przy ustalaniu wysokości odprawy mieszkaniowej tego żołnierza. 22) Zgodnie z art. 47 ust. 1 pkt 6 ustawy o zakwaterowaniu w przypadku gdy oboje małżonkowie są żołnierzami zawodowymi, naliczanie norm żołnierzowi wnioskującemu o odprawę mieszkaniową na małżonka będącego żołnierzem może nastąpić za zgodą obu małżonków. Małżonkowie  w formie oświadczenia wskazują, u którego z małżonków należy uwzględnić normy na dzieci. W przypadku braku jednomyślnego stanowiska małżonków uwzględnienie dzieci następuje przy wniosku małżonka żołnierza, który później wystąpi z wnioskiem o wypłatę odprawy mieszkaniowej. 23) Niepotrzebne skreślić. 24) Załączany dokument należy zaznaczyć X. Dziennik Ustaw – 9 –  Poz. 336 ϳb) ❑ zaświadczenie o nabyciu uprawnień do emerytury wojskowej lub do wojskowej renty inwalidzkiej wydane przez wojskowy organ emerytalny, c) ❑ ostateczną decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej i zaświadczenie o wysłudze lat, od której jest uzależniona wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydane przez właściwy organ wojskowy, jaką żołnierz zawodowy będzie posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej, d) ❑ wyciąg/odpis rozkazu personalnego wskazanego we wniosku. …………………….……………………….. DATA I CZYTELNY PODPIS OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Agencję Mienia Wojskowego w zakresie przekazanego numeru telefonu, adresu e-mail i adresów elektronicznych wyłącznie w celach związanych z realizacją prawa do zakwaterowania. Wyrażoną zgodę obejmującą: przekazany numer telefonu, adres e-mail i adresy elektroniczne może Pani/Pan odwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. …………………….……………………….. DATA I CZYTELNY PODPIS POUCZENIE Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.  w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.) informuję, że: 1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego z siedzibą w Warszawie przy ul. Nowowiejskiej 26A, 00-911 Warszawa, www.amw.com.pl. 2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, gdyż jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. 3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 23 i art. 47 ustawy o zakwaterowaniu oraz art. 84 ustawy o Agencji, art. 17 ustawy z dnia 22 stycznia  2010 r. o zmianie ustawy o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 143 oraz z 2015 r. poz. 1322). 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez AMW TBS „Kwatera” sp. z o.o. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitego rzeczowego wykazu akt − sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów, który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl). 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl) obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. 7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddane procesowi profilowania. 8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy poprzez pocztę elektroniczną na adres: [email protected] lub listownie na adres: Agencja Mienia Wojskowego, ul. Nowowiejska 26A,  00-911 Warszawa, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”. Dziennik Ustaw – 10 –  Poz. 336 ϴ9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym w rozumieniu art. 75 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego25). Zgodnie z art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. Na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego26) kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 25) Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572). 26) Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2024 r. poz. 17, 1228, 1907 i 1965). Dziennik Ustaw – 11 –  Poz. 336 ϭWZÓR WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ W PRZYPADKU ŚMIERCI ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO UWAGA: wypełnij WIELKIMI LITERAMI; pola wyboru zaznacz znakiem X; wypełnij wszystkie pola; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem; zabrakło miejsca w danej rubryce – podaj je w pkt III DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ Pani/Pan1) …......………………………………………………., ...……………………………….. IMIĘ I NAZWISKO DATA WYPEŁNIENIA PESEL ADRES ZAMIESZKANIA - KOD POCZTOWY POCZTA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU                                                                                                 NUMER LOKALU Adres korespondencyjny2): ..…………………………………………………………………………………………. , nr telefonu3):   ………………………………………………. , adres e-mail3):  ………………………………………………. , adres elektroniczny4): ……………………………………….. . 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Należy uzupełnić, jeśli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania. 3) Dane nieobowiązkowe. Podając je, usprawnisz kontakt z Agencją Mienia Wojskowego. 4) Adres do doręczeń elektronicznych służący do korespondencji urzędowej, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1045 i 1841). 5) Wniosek należy złożyć do dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego właściwego ze względu na ostatnie miejsce pełnienia służby zmarłego żołnierza. Szczegółowe dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl.NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO w5) ………………...……………………………….………. . Załącznik nr 24)WZÓRWNIOSEK O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJW PRZYPADKU ŚMIERCI ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO4) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. Dziennik Ustaw – 12 –  Poz. 336 ϮI. OŚWIADCZENIA SŁUŻĄCE USTALENIU TRYBU WYPŁATY ODPRAWY MIESZKANIOWEJ WNOSZĘ O WYPŁATĘ ODPRAWY MIESZKANIOWEJ6) W ZWIĄZKU ZE ŚMIERCIĄ ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO Pani/Pana7) …......………………………………………………., ...……………………………….. IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO PESEL która/który do dnia śmierci była/był7): 1) ❑ żołnierzem zawodowym, który8) (należy zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź w ppkt a) i b)): a) ❑ zajmował lokal mieszkalny lub ❑ nie otrzymał decyzji o przydziale lokalu mieszkalnego9); b) ❑ nabył prawo do emerytury wojskowej lub ❑ jego śmierć pozostaje w związku ze służbą wojskową; 2) ❑ żołnierzem pełniącym zawodową służbę wojskową w trakcie kształcenia w uczelni wojskowej i jego śmierć pozostaje w związku ze służbą wojskową10); 6) Osoby uprawnione do odprawy mieszkaniowej w razie śmierci żołnierza określa art. 23 ust. 3 ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1270), zwanej dalej „ustawą o zakwaterowaniu”. Są nimi wspólnie zamieszkali z żołnierzem w dniu jego śmierci: małżonek, zstępni, wstępni, osoby przysposobione i osoby przysposabiające, zwane dalej w treści wniosku „osobami uprawnionymi”. Zgodnie z art. 23 ust. 3 i 4 ustawy o zakwaterowaniu odprawa mieszkaniowa jest wypłacana osobom uprawnionym w częściach równych.Katalog przesłanek negatywnych uniemożliwiających przyznanie odprawy mieszkaniowej w razie śmierci żołnierza osobom uprawnionym określa art. 23 ust. 9 ustawy o zakwaterowaniu. Zgodnie z tym przepisem odprawa mieszkaniowa nie przysługuje, jeżeli żołnierz: 1) skorzystał z uprawnień w przypadkach określonych w art. 23 ust. 6 i art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu; 2) został zwolniony z czynnej służby wojskowej na skutek skazania prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie przestępstwa umyślnego; 3) został zwolniony z czynnej służby wojskowej na skutek orzeczenia wydanego w postępowaniu dyscyplinarnym; 4) został zwolniony z czynnej służby wojskowej przed upływem 10 lat od dnia powołania do tej służby w przypadku, gdy powołanie do czynnej służby wojskowej nastąpiło po okresie służby w Policji, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służbie Więziennej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Służbie Celno-Skarbowej, Służbie Celnej, Służbie Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego lub Urzędzie Ochrony Państwa. Uprawnienie określone w art. 23 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu dotyczy skorzystania przez żołnierza zawodowego zwalnianego z zawodowej służby wojskowej, który nabył prawo do wojskowej renty inwalidzkiej, jeżeli inwalidztwo powstało wskutek wypadku pozostającego w związku ze służbą wojskową lub wskutek choroby powstałej w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami tej służby, z tytułu których przysługują świadczenia odszkodowawcze, w zamian za odprawę, na jego wniosek, z prawa do zajmowania lokalu mieszkalnego w wybranej przez niego miejscowości, w której Agencja Mienia Wojskowego posiada zasób mieszkaniowy i internatowy, według uprawnień posiadanych w dniu zaistnienia wypadku lub choroby. Z kolei przypadki, o których mowa w art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu określają, kiedy żołnierzowi zawodowemu nie przysługuje prawo do zakwaterowania, jeżeli on lub jego małżonek: 1) otrzymał ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących do dnia 30 czerwca 2004 r.; 2) otrzymał odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących od dnia 1 lipca 2004 r.; 3) nabył lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej) albo jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia; 4) otrzymał pomoc finansową wypłaconą w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r. na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych (Dz. U. z 1992 r. poz. 19 oraz z 1994 r. poz. 36); 5) nabył własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej). 7) Niepotrzebne skreślić. 8) Zgodnie z art. 23 ust. 3 pkt 1 ustawy o zakwaterowaniu.9) Z wyłączeniem przypadków, o których mowa w art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu, określających, kiedy prawo do zakwaterowania nie przysługuje. 10) Zgodnie z art. 23 ust. 3 pkt 2 w związku z art. 7 ust. 1 pkt 4a ustawy o zakwaterowaniu. Dziennik Ustaw – 13 –  Poz. 336 ϯ3) ❑ żołnierzem pełniącym dobrowolną zasadniczą służbę wojskową i jego śmierć pozostaje w związku ze służbą wojskową11); 4) ❑ żołnierzem pełniącym terytorialną służbę wojskową i jego śmierć pozostaje w związku ze służbą wojskową11Ϳ; 5) ❑ żołnierzem, o którym mowa w pkt 1−4, zmarłym w ciągu 3 lat po zwolnieniu ze służby wojskowej i jego śmierć nastąpiła wskutek urazów doznanych w czasie pełnienia służby lub chorób powstałych w tym czasie12); 6) ❑ żołnierzem, o którym mowa w pkt 1−4, zmarłym w ciągu 3 lat po zwolnieniu ze służby wojskowej i jego śmierć nastąpiła wskutek wypadku pozostającego w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej12)͖ 7) ❑ żołnierzem uprawnionym do odprawy mieszkaniowej w dniu zwolnienia ze służby wojskowej, zmarłym przed dniem wypłaty tej odprawy13). OŚWIADCZAM, ŻE ŻOŁNIERZ ZAWODOWY W DNIU ŚMIERCI ZAMIESZKIWAŁ POD ADRESEM: - KOD POCZTOWY POCZTA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU                                                                                                 NUMER LOKALU od - - do - - w tym również w dniu śmierci: - - OŚWIADCZAM RÓWNIEŻ, ŻE POD WSKAZANYM POWYŻEJ ADRESEM WSPÓLNIE Z ŻOŁNIERZEM ZAWODOWYM, W DNIU JEGO ŚMIERCI, ZAMIESZKIWAŁY OSOBY UPRAWNIONE14) DO ODPRAWY MIESZKANIOWEJ: 1) .............................................................................. .................................... ................................... IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO STAN CYWILNY - - PESEL                                                                                                                    DATA URODZENIA 11) Zgodnie z art. 23 ust. 3 pkt 2 ustawy o zakwaterowaniu. 12) Zgodnie z art. 23 ust. 3 pkt 3 ustawy o zakwaterowaniu. 13) Zgodnie z art. 23 ust. 3 pkt 4 ustawy o zakwaterowaniu. 14) Jak w odnośniku nr 6 zdanie drugie. Dziennik Ustaw – 14 –  Poz. 336 ϰ2) .............................................................................. .................................... ................................... IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO STAN CYWILNY - - PESEL                                                                                                                    DATA URODZENIA 3) .............................................................................. .................................... ................................... IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO STAN CYWILNY - - PESEL                                                                                                                    DATA URODZENIA 4) .............................................................................. .................................... ................................... IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO STAN CYWILNY - - PESEL                                                                                                                    DATA URODZENIA 5) .............................................................................. .................................... ................................... IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO STAN CYWILNY - - PESEL                                                                                                                    DATA URODZENIA CZY KTÓRAŚ Z OSÓB UPRAWNIONYCH, WSKAZANYCH WE WNIOSKU, BYŁA JUŻ UWZGLĘDNIONA DO WYLICZENIA ODPRAWY MIESZKANIOWEJ NA INNĄ OSOBĘ NIŻ ZMARŁY ŻOŁNIERZ ZAWODOWY15)?: ❑tak❑nie w przypadku odpowiedzi TAK należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat, który numerycznie odpowiada danym umieszczonym w tabeli wniosku o członkach rodziny żołnierza zawodowego: ❑1 ❑2 ❑3 ❑4   ❑5 Odprawę mieszkaniową proszę przekazać na mój rachunek bankowy lub w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej (SKOK) o numerze: - - - - - - II. OŚWIADCZENIA SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA ZMARŁEGO ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO DO ODPRAWY MIESZKANIOWEJ: III. OŚWIADCZAM, ŻE ZMARŁY ŻOŁNIERZ ZAWODOWY LUB JEGO MAŁŻONEK16): 15) Zgodnie z art. 47 ust. 1 pkt 5 ustawy o zakwaterowaniu nie uwzględnia się normy przysługującej na członka rodziny zmarłego żołnierza, w sytuacji gdy został on już uwzględniony przy ustalaniu wysokości odprawy mieszkaniowej na inną osobę niż zmarły żołnierz. 16) Art. 23 ust. 9 i art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu stanowią, kiedy osobom uprawnionym, o których mowa w art. 23 ust. 3 ustawy o zakwaterowaniu, nie przysługuje prawo do odprawy mieszkaniowej w razie śmierci żołnierza. Dziennik Ustaw – 15 –  Poz. 336 ϱa) otrzymał ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących do dnia 30 czerwca 2004 r.: ❑tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie  b) otrzymał odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących od dnia 1 lipca 2004 r.: ❑tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie c) nabył lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej) lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia: ❑tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie d) otrzymał pomoc finansową w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r. na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych: ❑tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie e) nabył własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej): ❑tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie OŚWIADCZAM, ŻE ZMARŁY ŻOŁNIERZ ZOSTAŁ ZWOLNIONY Z ZAWODOWEJ SŁUŻBY WOJSKOWEJ17): 1) na skutek skazania prawomocnym wyrokiem sądu za popełnienie przestępstwa umyślnego: ❑tak❑ nie 2) na skutek orzeczenia wydanego w postępowaniu dyscyplinarnym: ❑tak❑ nie 3) przed upływem 10 lat od dnia powołania do tej służby w przypadku, gdy powołanie do czynnej służby wojskowej nastąpiło po okresie służby w Policji, Straży Granicznej, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służbie Więziennej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Służbie Celno-Skarbowej, Służbie Celnej, Służbie Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego lub Urzędzie Ochrony Państwa18): ❑tak❑ nie III. MIEJSCE NA PODANIE DODATKOWYCH INFORMACJI: ……..……………………………………………………………………………………………………………………….. ……..…………………………………………………………………………...…………………………………….…..… IV. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM19): 1) w przypadku żołnierza zawodowego, który do dnia śmierci nabył prawo do emerytury wojskowej lub wojskowej renty inwalidzkiej: ❑ decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej wraz z zaświadczeniem o wysłudze lat, od której jest uzależniona wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową, wydanym przez właściwy organ wojskowy, jaką żołnierz zawodowy posiadał w ostatnim dniu pełnienia zawodowej służby wojskowej; 17) Jak w odnośniku nr 16. 18) Art. 23 ust. 9 pkt 4 ustawy o zakwaterowaniu nie stosuje się − na mocy art. 816 ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2024 r. poz. 248, 834, 1089, 1222, 1248, 1585, 1871 i 1907 oraz z 2025 r. poz. 39) − do żołnierzy, którzy zostali powołani do zawodowej służby wojskowej przed dniem wejścia w życie ww. ustawy, tj. 23.04.2022 r. 19) Załączany dokument należy zaznaczyć X. Dziennik Ustaw – 16 –  Poz. 336 ϲ❑ zaświadczenie o nabyciu uprawnień do emerytury wojskowej lub do wojskowej renty inwalidzkiej wydane przez wojskowy organ emerytalny; 2) w przypadku żołnierza zawodowego, który zmarł w ciągu 3 lat po zwolnieniu ze służby: ❑ decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej; ❑ zaświadczenie potwierdzające, że śmierć nastąpiła wskutek urazów doznanych w czasie pełnienia służby lub chorób powstałych w tym czasie wydane przez właściwy organ wojskowy; ❑ zaświadczenie potwierdzające, że śmierć nastąpiła wskutek wypadku pozostającego w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej wydane przez właściwy organ wojskowy; 3) w przypadku żołnierza zawodowego, którego śmierć pozostaje w związku z pełnieniem służby wojskowej: ❑ zaświadczenie o związku śmierci żołnierza zawodowego ze służbą wojskową wydane przez właściwy organ wojskowy. …………………….……………………….. DATA I CZYTELNY PODPIS OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Agencję Mienia Wojskowego w zakresie przekazanego numeru telefonu, adresu e-mail i adresów elektronicznych wyłącznie w celach związanych z realizacją prawa do zakwaterowania. Wyrażoną zgodę obejmującą: przekazany numer telefonu, adres e-mail i adresy elektroniczne może Pani/Pan odwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. …………………….……………………….. DATA I CZYTELNY PODPIS POUCZENIE Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.  w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.) informuję, że: 1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego z siedzibą w Warszawie przy ul. Nowowiejskiej 26A, 00-911 Warszawa, www.amw.com.pl. 2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, gdyż jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. 3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 23 i art. 47 ustawy o zakwaterowaniu oraz art. 84 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o Agencji Mienia Wojskowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 98 i 1907), art. 17 ustawy z dnia 22 stycznia 2010 r. o zmianie ustawy o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 143 oraz z 2015 r. poz. 1322). 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez AMW TBS „Kwatera” sp. z o.o. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitego rzeczowego wykazu akt − sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów, który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl). Dziennik Ustaw – 17 –  Poz. 336 ϳ6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl) obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. 7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddane procesowi profilowania. 8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy poprzez pocztę elektroniczną na adres: [email protected] lub listownie na adres: Agencja Mienia Wojskowego, ul. Nowowiejska 26A,  00-911 Warszawa, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”. 9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym w rozumieniu art. 75 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego20). Zgodnie z art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. Na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego21) kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 20) Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572). 21) Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2024 r. poz. 17, 1228, 1907 i 1965).