§ 5

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia1).2)1) Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 30 marca 2016 r. 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 czerwca 2010 r. w sprawie  gospodarowania lokalami mieszkalnymi przez Wojskową Agencję Mieszkaniową (Dz. U. poz. 777), które na podstawie art. 136 ust. 1 ustawy z dnia 10 lipca 2015 r. o Agencji Mienia Wojskowego (Dz. U. poz. 1322 i 1830) utraciło moc, w zakresie objętym niniejszym rozporządzeniem, z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia. Dziennik Ustaw – 3 –  Poz. 609 Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 17 marca 2016 r. (Dz. U. z 2025 r. poz. 609)Załącznik nr 13)WZÓR3) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 28 listopada 2023 r. zmieniającego roz-porządzenie w sprawie przydziału kwatery albo innego lokalu mieszkalnego przez Agencję Mienia Wojskowego (Dz. U. poz. 2651), które weszło w życie z dniem 22 grudnia 2023 r. 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 28 listopada 2023 r. (Dz. U. poz. …) Załącznik nr 1 WZÓR WNIOSEK O PRZYDZIAŁ KWATERY ALBO INNEGO LOKALU MIESZKALNEGO UWAGA: wypełnij wniosek WIELKIMI LITERAMI; pola wyboru zaznacz znakiem X; wypełnij wszystkie pola; zanim wypełnisz oświadczenia, zapoznaj się z Pouczeniem; jeśli zabrakło miejsca na informacje w danej rubryce - podaj je w punkcie IV DANE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZYDZIAŁ KWATERY ALBO INNEGO LOKALU MIESZKALNEGO, ZWANEGO DALEJ RÓWNIEŻ WNIOSKODAWCĄ Pani/Pan1) …......…………………………………………… ……………...……………………….. STOPIEŃ, IMIĘ I NAZWISKO DATA WYPEŁNIENIA PESEL ADRES ZAMIESZKANIA - KOD POCZTOWY                                                                                              POCZTA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU                                                                                                   NUMER LOKALU Adres korespondencyjny2): ..…………………………………………………………………………………………. nr telefonu3):   ………………………………………………. adres e-mail3):  ………………………………………………. adres elektroniczny3):  ……………………………………….. NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO DO REALIZACJI WNIOSKU ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO O PRZYDZIAŁ KWATERY ALBO INNEGO LOKALU MIESZKALNEGO DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO w 4) ………………...……………………………….……….. 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Należy uzupełnić, jeśli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania. 3) Dane nieobowiązkowe. Podając je, usprawnisz kontakt z Agencją Mienia Wojskowego. 4) Wniosek wraz z poświadczeniem dowódcy jednostki wojskowej (wypełniony przez dowódcę załącznik nr 1 do wzoru wniosku), w której żołnierz pełni służbę wojskową, składa się do dyrektora oddziału regionalnego właściwego dla garnizonu, w którym żołnierz pełni służbę wojskową. Szczegółowe dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl. Dziennik Ustaw – 4 –  Poz. 609 2 I. OŚWIADCZENIE ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO O STANIE RODZINNYM: OŚWIADCZAM, ŻE CZŁONKAMI MOJEJ RODZINY, KTÓRYCH UWZGLĘDNIA SIĘ PRZY USTALANIU POWIERZCHNI UŻYTKOWEJ PODSTAWOWEJ LOKALU MIESZKALNEGO ZGODNIE Z ART. 26 UST. 3 i 45) USTAWY Z DNIA 22 CZERWCA 1995 R. O ZAKWATEROWANIU SIŁ ZBROJNYCH RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (DZ. U. Z 2024 R. POZ. 1270), ZWANEJ DALEJ „USTAWĄ O ZAKWATEROWANIU”, SĄ: a) MAŁŻONEK: ❑ tak ❑ nie W PRZYPADKU ODPOWIEDZI „TAK” WYPEŁNIJ DANE MAŁŻONKA …………………………………………………………… IMIĘ I NAZWISKO PESEL Małżonek jest żołnierzem zawodowym: ❑ tak ❑ nie W przypadku odpowiedzi „tak”6) załączam (należy wypełnić załącznik nr 2): ❑ oświadczenie małżonka wnioskodawcy, również żołnierza b) JA LUB MÓJ MAŁŻONEK POSIADAMY DZIECI WSPÓLNE LUB Z INNYCH ZWIĄZKÓW ❑ tak ❑ nie c) WSPÓLNIE ZAMIESZKAŁE DZIECI WŁASNE, DZIECI MAŁŻONKA I INNE – WYMIENIONE W ART. 26  UST. 35) USTAWY O ZAKWATEROWANIU: 1) ............................................................................ .................................... ................................... IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO STAN CYWILNY - - PESEL                                                                                                                         DATA URODZENIA 2) ............................................................................ .................................... ................................... IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO STAN CYWILNY - - PESEL                                                                                                                         DATA URODZENIA 3) ............................................................................ .................................... ................................... IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO STAN CYWILNY - - PESEL                                                                                                                         DATA URODZENIA 4) ............................................................................ .................................... ................................... IMIĘ I NAZWISKO POKREWIEŃSTWO STAN CYWILNY - - PESEL                                                                                                                         DATA URODZENIA 5) Zgodnie z art. 26 ust. 3 ustawy o zakwaterowaniu członkami rodziny żołnierza zawodowego, których uwzględnia się przy ustalaniu przysługującej powierzchni użytkowej podstawowej, są: 1) małżonek; 2) wspólnie zamieszkałe dzieci własne, przysposobione, przyjęte na wychowanie na podstawie orzeczenia sądu opiekuńczego, dzieci małżonka, zwane dalej „dziećmi”, do czasu zawarcia przez nie związku małżeńskiego, nie dłużej jednak niż do dnia ukończenia 25 roku życia, chyba że przed tym dniem stały się niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji i nie zawarły związku małżeńskiego. Ponadto zgodnie z art. 26 ust. 4 ustawy o zakwaterowaniu żołnierzowi zawodowemu, który zawarł związek małżeński, przyznaje się dodatkową powierzchnię użytkową podstawową w wysokości jednej normy, jeżeli on i małżonek nie posiadają dzieci. 6) Zgodnie z art. 21 ust. 7 ustawy o zakwaterowaniu w przypadku gdy oboje małżonkowie są żołnierzami zawodowymi, jednemu z małżonków przysługuje prawo do zakwaterowania realizowane w formie przydziału kwatery albo innego lokalu mieszkalnego, a drugiemu w formie przydziału miejsca w internacie albo kwaterze internatowej albo wypłaty świadczenia mieszkaniowego; w przypadku braku możliwości przydziału kwatery albo innego lokalu mieszkalnego prawo do zakwaterowania jest realizowane w formie przydziału miejsc w internacie albo kwaterze internatowej albo w formie wypłaty świadczeń mieszkaniowych. Małżonkowie wybierają, na ich wniosek, formę realizowania prawa do zakwaterowania. Małżonkowi, który wybrał realizację prawa do zakwaterowania w formie przydziału kwatery albo innego lokalu mieszkalnego, nie przysługuje norma na małżonka, który korzysta z innej formy realizacji prawa do zakwaterowania. Dziennik Ustaw – 5 –  Poz. 609 3 W PRZYPADKU GDY ŻOŁNIERZ LUB JEGO MAŁŻONEK POSIADAJĄ DZIECI Z INNEGO ZWIĄZKU, NALEŻY WYPEŁNIĆ PKT d)  d) RODZIC MOJEGO DZIECKA7) …………………………………………………………………………………………………………………………. IMIĘ I NAZWISKO Oświadczam, że rodzic mojego dziecka:  jest żołnierzem zawodowym: ❑ tak ❑ nie był żołnierzem zawodowym: ❑ tak ❑ nie II. OŚWIADCZENIA SŁUŻĄCE USTALENIU PRAWA ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO DO ZAKWATEROWANIA: JA LUB MÓJ MAŁŻONEK8): a) otrzymałam(-łem) ekwiwalent pieniężny w zamian za rezygnację z kwatery, wypłacony na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących do dnia 30 czerwca 2004 r.: ❑ tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie b) otrzymałam(-łem) odprawę mieszkaniową wypłaconą albo zrealizowaną w formie rzeczowej na podstawie przepisów ustawy o zakwaterowaniu obowiązujących od dnia 1 lipca 2004 r.: ❑ tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie c) nabyłam(-łem) lokal mieszkalny od Skarbu Państwa, Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej) lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem pomniejszenia w cenie nabycia: ❑ tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie d) otrzymałam(-łem) pomoc finansową w formie zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia  1995 r. na podstawie przepisów ustawy z dnia 20 maja 1976 r. o zakwaterowaniu sił zbrojnych: ❑ tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie e) nabyłam(-łem) własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego od Agencji Mienia Wojskowego (wcześniej pod nazwą Wojskowej Agencji Mieszkaniowej): ❑ tak, w miejscowości ……………………………. ❑ nie III. NA POTWIERDZENIE INFORMACJI ZAWARTYCH WE WNIOSKU ZAŁĄCZAM9) NASTĘPUJĄCE DOKUMENTY10): a) □ zaświadczenie, o którym mowa w załączniku nr 1 do wniosku o przydział kwatery albo innego lokalu mieszkalnego; b) □ oświadczenie rodzica dziecka o wspólnym zamieszkiwaniu dziecka z żołnierzem; c) □ oświadczenie pełnoletniego dziecka o wspólnym zamieszkiwaniu z żołnierzem; d) □ odpis skrócony aktu małżeństwa (w przypadku pozostawania w związku małżeńskim); 7) W przypadku dzieci małoletnich konieczne są dodatkowe ustalenia w zakresie wspólnego zamieszkiwania dziecka z żołnierzem. 8) Art. 21 ust. 6 ustawy o zakwaterowaniu stanowi, kiedy żołnierzowi zawodowemu nie przysługuje prawo do zakwaterowania. 9) Załączany dokument należy zaznaczyć X. 10) Załączone dokumenty powinny być aktualne w dniu ich złożenia. Dziennik Ustaw – 6 –  Poz. 609 4 e) □ odpis skrócony aktu urodzenia lub orzeczenie sądu (potwierdzające urodzenie, przysposobienie, przyjęcie na wychowanie dziecka); f) □ inne załączniki potwierdzające okoliczności mające wpływ na prawo do zakwaterowania – wymienić, jakie11): ……..…………………………………………………………………………………………………... ……..…………………………………………………………………………………………………... ……..…………………………………………………………………………………………………... ……..…………………………………………………………………………………………………... IV. MIEJSCE NA PODANIE DODATKOWYCH DANYCH LUB INFORMACJI: ……..…………………………………………………………………………………………………………….. ……..……………………………………………………………………………………………………………..……..…………………………………………………………………………………………………………….. ……..…………………………………………………………………………………………………………….. V. W PRZYPADKU ZAISTNIENIA, PO DACIE ZŁOŻENIA NINIEJSZEGO WNIOSKU, ZMIAN MAJĄCYCH WPŁYW NA PRAWO ŻOŁNIERZA DO ZAKWATEROWANIA NALEŻY NIEZWŁOCZNIE12) ZAKTUALIZOWAĆ DANE ZAWARTE WE WNIOSKU PRZEZ ZŁOŻENIE DOKUMENTÓW13), NP.: 1) odpisu skróconego aktu małżeństwa (w przypadku zawarcia małżeństwa); 2) decyzji (w przypadku awansu na stopień oficera starszego, zmiany miejsca pełnienia służby); 3) orzeczenia sądu lub odpisu skróconego aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie (w przypadku rozwodu); 4) zaświadczenia o wymeldowaniu (w przypadku wymeldowania z miejsca zamieszkania, w tym również członka rodziny); 5) odpisu skróconego aktu zgonu (w przypadku śmierci członka rodziny); 6) innych dokumentów potwierdzających okoliczności mające wpływ na prawo do zakwaterowania. …………………….……………………….. DATA I CZYTELNY PODPIS OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresów elektronicznych przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z realizacją prawa do zakwaterowania. …………………….……………………….. DATA I CZYTELNY PODPIS 11) Np. orzeczenie sądu o ustaleniu miejsca pobytu dziecka lub oświadczenie matki albo ojca dziecka o miejscu zamieszkania. 12) Zgodnie z art. 24 ust. 5 ustawy o zakwaterowaniu żołnierz zawodowy jest obowiązany niezwłocznie powiadomić dyrektora oddziału regionalnego o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania. Skutki braku powiadomienia organów Agencji Mienia Wojskowego o zaistniałych zmianach obciążają żołnierza. 13) Załączone dokumenty powinny być aktualne w dniu ich złożenia. 4 e) □ odpis skrócony aktu urodzenia lub orzeczenie sądu (potwierdzające urodzenie, przysposobienie, przyjęcie na wychowanie dziecka); f) □ inne załączniki potwierdzające okoliczności mające wpływ na prawo do zakwaterowania – wymienić, jakie11): ……..…………………………………………………………………………………………………... ……..…………………………………………………………………………………………………... ……..…………………………………………………………………………………………………... ……..…………………………………………………………………………………………………... IV. MIEJSCE NA PODANIE DODATKOWYCH DANYCH LUB INFORMACJI: ……..…………………………………………………………………………………………………………….. ……..……………………………………………………………………………………………………………..……..…………………………………………………………………………………………………………….. ……..…………………………………………………………………………………………………………….. V. W PRZYPADKU ZAISTNIENIA, PO DACIE ZŁOŻENIA NINIEJSZEGO WNIOSKU, ZMIAN MAJĄCYCH WPŁYW NA PRAWO ŻOŁNIERZA DO ZAKWATEROWANIA NALEŻY NIEZWŁOCZNIE12) ZAKTUALIZOWAĆ DANE ZAWARTE WE WNIOSKU PRZEZ ZŁOŻENIE DOKUMENTÓW13), NP.: 1) odpisu skróconego aktu małżeństwa (w przypadku zawarcia małżeństwa); 2) decyzji (w przypadku awansu na stopień oficera starszego, zmiany miejsca pełnienia służby); 3) orzeczenia sądu lub odpisu skróconego aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie (w przypadku rozwodu); 4) zaświadczenia o wymeldowaniu (w przypadku wymeldowania z miejsca zamieszkania, w tym również członka rodziny); 5) odpisu skróconego aktu zgonu (w przypadku śmierci członka rodziny); 6) innych dokumentów potwierdzających okoliczności mające wpływ na prawo do zakwaterowania. …………………….……………………….. DATA I CZYTELNY PODPIS OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresów elektronicznych przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z realizacją prawa do zakwaterowania. …………………….……………………….. DATA I CZYTELNY PODPIS 11) Np. orzeczenie sądu o ustaleniu miejsca pobytu dziecka lub oświadczenie matki albo ojca dziecka o miejscu zamieszkania. 12) Zgodnie z art. 24 ust. 5 ustawy o zakwaterowaniu żołnierz zawodowy jest obowiązany niezwłocznie powiadomić dyrektora oddziału regionalnego o wszelkich okolicznościach mających wpływ na jego prawo do zakwaterowania. Skutki braku powiadomienia organów Agencji Mienia Wojskowego o zaistniałych zmianach obciążają żołnierza. 13) Załączone dokumenty powinny być aktualne w dniu ich złożenia. Dziennik Ustaw – 7 –  Poz. 609 5 POUCZENIE Wyrażoną zgodę dotyczącą przekazania numeru telefonu, adresu e-mail i adresów elektronicznych może Pani/Pan odwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.  w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE  L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych”, informuję, że: 1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego w Warszawie, ul. Nowowiejska 26A, 00-911 Warszawa, www.amw.com.pl. 2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, gdyż jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. 3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 21 w zw. z art. 24 ust. 1, 2, 4 i 5, art. 26 ust. 1–6, art. 37 w zw. z art. 36 ust. 1, art. 38, art. 41 i 41a ust. 1 i 6, art. 48b–48c ustawy o zakwaterowaniu. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez AMW TBS „Kwatera” sp. z o.o. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitego rzeczowego wykazu akt – sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów, który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl). 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. 7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddane procesowi profilowania. 8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy przez pocztę elektroniczną na adres: [email protected] lub listownie na adres: Agencja Mienia Wojskowego, ul. Nowowiejska 26A, 00-911 Warszawa, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”. 9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym w rozumieniu art. 75 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego14). Zgodnie z art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego14) jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. Na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego15) kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 14) Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572).  15) Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. 2025 r. poz. 383).  5 POUCZENIE Wyrażoną zgodę dotyczącą przekazania numeru telefonu, adresu e-mail i adresów elektronicznych może Pani/Pan odwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.  w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE  L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych”, informuję, że: 1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego w Warszawie, ul. Nowowiejska 26A, 00-911 Warszawa, www.amw.com.pl. 2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, gdyż jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. 3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 21 w zw. z art. 24 ust. 1, 2, 4 i 5, art. 26 ust. 1–6, art. 37 w zw. z art. 36 ust. 1, art. 38, art. 41 i 41a ust. 1 i 6, art. 48b–48c ustawy o zakwaterowaniu. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez AMW TBS „Kwatera” sp. z o.o. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitego rzeczowego wykazu akt – sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów, który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl). 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. 7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddane procesowi profilowania. 8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy przez pocztę elektroniczną na adres: [email protected] lub listownie na adres: Agencja Mienia Wojskowego, ul. Nowowiejska 26A, 00-911 Warszawa, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”. 9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym w rozumieniu art. 75 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego14). Zgodnie z art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego14) jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. Na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego15) kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 14) Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572).  15) Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383).  Dziennik Ustaw – 8 –  Poz. 609 6 Załącznik nr 1 do wniosku o przydział kwatery albo innego lokalu mieszkalnego ZAŚWIADCZENIE (wypełnia jednostka wojskowa lub inny właściwy organ16)) Stwierdzam, że: Pani/Pan17) ................................................................................................................................................. , STOPIEŃ WOJSKOWY, IMIĘ I NAZWISKO PESEL jest żołnierzem pełniącym zawodową służbę wojskową ………………..…….…………………………......... NAZWA/NR JEDNOSTKI WOJSKOWEJ / INSTYTUCJI □ na stanowisku służbowym □ w uczelni wojskowej, szkole podoficerskiej, centrum szkolenia, ośrodku szkolenia, w których pobiera naukę □ w dyspozycji zgodnie z rozkazem nr □□□□, z dnia □□-□□-□□□□, wydanym przez ……………………………………………………………………………………………………………………… , pełni służbę: □ bezterminowo albo od □□-□□-□□□□ do □□-□□-□□□□ w Jednostce Wojskowej nr □□□□ ………………………………………………………………………… MIEJSCOWOŚĆ/GARNIZON na stanowisku służbowym18) ……….……………………………….. zaszeregowanym do stopnia etatowego19)…………………………………………………………………………….. lub20): zgodnie z rozkazem nr □□□□, z dnia □□-□□-□□□□, wydanym przez ………………………………………………………………………………………………………………………… NAZWA ORGANU pełni służbę: □ bezterminowo lub od □□-□□-□□□□ do □□-□□-□□□□ Opis20): ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………….. DATA I PODPIS 21) DOWÓDCY JEDNOSTKI WOJSKOWEJ / WŁAŚCIWEGO ORGANU ☏……………………………………………………………….. (NALEŻY WPISAĆ NUMER TELEFONU DO OSOBY OBSŁUGUJĄCEJ SPRAWĘ W MIEJSCU PEŁNIONEJ SŁUŻBY ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO) 16) W związku z np.: dyspozycją, skierowaniem, zawieszeniem, wypowiedzeniem, urlopem rodzicielskim itp. 17) Niepotrzebne skreślić. 18) Należy przez to rozumieć usytuowanie żołnierza w hierarchii służbowej jednostki organizacyjnej. 19) Należy przez to rozumieć stopnie wojskowe określone dla danego stanowiska służbowego. 20) Inna sytuacja związana ze służbą wojskową, np. dyspozycja, skierowanie, zawieszenie, wypowiedzenie, urlopy rodzicielskie itp. 21) Podpis zawiera: czytelne imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe, jakie zajmuje osoba składająca podpis. Dziennik Ustaw – 9 –  Poz. 609 7 Załącznik nr 2 do wniosku o przydział kwatery albo innego lokalu mieszkalnego. OŚWIADCZENIE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY, RÓWNIEŻ ŻOŁNIERZA Ja, .................................................................................................................................................................. , STOPIEŃ WOJSKOWY, IMIĘ I NAZWISKO PESEL oświadczam, że jestem żołnierzem pełniącym zawodową służbę wojskową ………………..…….………………… , NAZWA/NR JEDNOSTKI WOJSKOWEJ ./ INSTYTUCJI na potwierdzenie załączam zaświadczenie, o którym mowa w załączniku nr 1 do wniosku o przydział kwatery albo innego lokalu mieszkalnego, i wskazuję, że o realizację prawa do zakwaterowania w formie przydziału kwatery albo innego lokalu mieszkalnego będzie ubiegał się mój małżonek: ............................................................................................................................................ STOPIEŃ WOJSKOWY, IMIĘ I NAZWISKO PESEL …………………….……………………….. DATA I CZYTELNY PODPIS OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych: numeru telefonu, adresu e-mail i adresów elektronicznych przez Agencję Mienia Wojskowego wyłącznie w celach związanych z realizacją prawa do zakwaterowania. …………………….……………………….. DATA I CZYTELNY PODPIS POUCZENIE Wyrażoną zgodę dotyczącą przekazania numeru telefonu, adresu e-mail i adresów elektronicznych może Pani/Pan odwołać w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.  w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)  (Dz. Urz. UE  L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.), zwanego dalej „ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych”, informuję, że: 1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Agencja Mienia Wojskowego w Warszawie, ul. Nowowiejska 26A, 00-911 Warszawa, www.amw.com.pl. 2. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych następuje na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, gdyż jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze. 3. Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji uprawnień i obowiązków wynikających z dyspozycji art. 21 w zw. z art. 24 ust. 1, 2, 4 i 5, art. 26 ust. 1–6, art. 37 w zw. z art. 36 ust. 1, art. 38, art. 41 i 41a ust. 1  i 6, art. 48b–48c ustawy o zakwaterowaniu. 4. Pani/Pana dane osobowe mogą być powierzone do przetwarzania przez AMW TBS „Kwatera” sp. z o.o. Dziennik Ustaw – 10 –  Poz. 609 8 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacji administratora, tj. jednolitego rzeczowego wykazu akt – sporządzonego na podstawie przepisów prawa w zakresie archiwizacji dokumentów, który jest dostępny w siedzibie oddziału regionalnego (dane teleadresowe organów Agencji Mienia Wojskowego są wskazane na stronie internetowej www.amw.com.pl). 6. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych w siedzibie dyrektora oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego obsługującego Pani/Pana sprawę, prawo ich sprostowania lub uzupełnienia, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawo może być realizowane w formie pisemnej lub w siedzibie oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego. 7. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddane procesowi profilowania. 8. Administrator zawiadamia, że dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. Kontakt z inspektorem ochrony danych jest możliwy przez pocztę elektroniczną na adres: [email protected] lub listownie na adres: Agencja Mienia Wojskowego, ul. Nowowiejska 26A, 00-911 Warszawa, z dopiskiem „Inspektor ochrony danych”. 9. Składane oświadczenia zawarte we wniosku stanowią dowody w postępowaniu administracyjnym w rozumieniu art. 75 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego22). Zgodnie z art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego22) jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony, na jej wniosek, oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania. Na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego23) kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 22) Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.  – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572).  23) Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383).  Dziennik Ustaw – 11 –  Poz. 609 Załącznik nr 24)WZÓR4) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3. 1 WZÓR DECYZJA PRZYDZIAŁU KWATERY ALBO INNEGO LOKALU MIESZKALNEGO ........................................ ................................. (miejscowość) (data) ............................................ (nazwa i adres organu) ..................................................................... (stopień wojskowy, imię i nazwisko) .................................................................... (adres) .................................................................... Decyzja nr .................... z dnia ............................. przydziału kwatery / lokalu mieszkalnego1) Na podstawie art. ....2) ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1270), zwanej dalej „ustawą o zakwaterowaniu”, przyznaję Pani/Panu1) ................................................................................................................... (stopień wojskowy, imię i nazwisko, PESEL) prawo do zakwaterowania w kwaterze / lokalu mieszkalnym1) nr ................................................. przy ul. ..................................................................... w ..............................................................., o powierzchni użytkowej ................. m2 i powierzchni użytkowej podstawowej ................. m2, na czas pełnienia służby w miejscowości .................................................................................. . 1. W skład lokalu mieszkalnego wchodzi: ...................... pokój/pokoje1), kuchnia, przedpokój, w.c. i łazienka oraz pomieszczenia przynależne .................................................................. . (piwnica, schowek itp.) 2. Lokal mieszkalny jest wyposażony w instalacje: wodno-kanalizacyjną, elektryczną, gazową, centralnego ogrzewania1). 3. Przy ustalaniu powierzchni użytkowej podstawowej lokalu mieszkalnego uwzględniono następujące osoby: ................................................................... – osoba, której przyznano prawo do zakwaterowania (imię i nazwisko, PESEL)        ................................................................... – .................................................................................................. (imię i nazwisko, PESEL) (pokrewieństwo) ................................................................... – .................................................................................................. (imię i nazwisko, PESEL) (pokrewieństwo) oraz normę przysługującą przyszłemu dziecku1). 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Należy wpisać właściwą podstawę prawną decyzji wynikającą z ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2024 r. poz. 1270). Dziennik Ustaw – 12 –  Poz. 609 2 Na wniosek żołnierza / za zgodą żołnierza1) wydano decyzję o przydziale kwatery / lokalu mieszkalnego1) o powierzchni użytkowej podstawowej mniejszej/większej1) od przysługującej. Przydział kwatery / lokalu mieszkalnego1) został zrealizowany w miejscowości, w której żołnierz pełni służbę, w miejscowości pobliskiej, za zgodą żołnierza w miejscowości dalszej niż pobliska. UZASADNIENIE3) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Pouczenie Od niniejszej decyzji służy odwołanie do Prezesa Agencji Mienia Wojskowego za pośrednictwem dyrektora Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w ...................................... w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia. Przekazanie kwatery lub lokalu mieszkalnego nastąpi na podstawie protokołu przekazania i przyjęcia kwatery lub lokalu mieszkalnego. Opłaty za używanie lokalu mieszkalnego i opłaty pośrednie z tytułu zajmowania lokalu mieszkalnego będą naliczane zgodnie z zasadami wynikającymi z art. 36 ust. 1–3 ustawy o zakwaterowaniu oraz z przepisami wykonawczymi wydanymi na podstawie art. 36 ust. 4 ustawy o zakwaterowaniu. Zgodnie z art. 37 ust. 2 ustawy o zakwaterowaniu za uiszczanie opłat za używanie lokalu i opłat pośrednich z tytułu zajmowania lokalu mieszkalnego odpowiadają solidarnie pełnoletnie osoby stale zamieszkujące w tym lokalu. Zgodnie z art. 24 ust. 5 ustawy o zakwaterowaniu żołnierz zawodowy jest obowiązany niezwłocznie powiadomić dyrektora Oddziału Regionalnego Agencji Mienia Wojskowego w ..................................... o wszelkich okolicznościach mających wpływ na prawo tego żołnierza do zakwaterowania. Skutki braku powiadomienia organów Agencji Mienia Wojskowego o zaistniałych zmianach obciążają żołnierza. DYREKTOR ODDZIAŁU REGIONALNEGO AGENCJI MIENIA WOJSKOWEGO w ......................................................................... ............................................................................ (podpis) 3) W uzasadnieniu należy podać stan faktyczny i prawny sprawy, zgodnie z art. 107 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572).