art. 5

Art. 5. 1. Wniosek o wypłatę rekompensaty osoba uprawniona składa do właściwego przedsiębiorstwa wypłacającego w terminie 90 dni od dnia wejścia w życie ustawy. 2. Wniosek o wypłatę rekompensaty zawiera: 1) imię i nazwisko osoby uprawnionej; 2) numer PESEL albo rodzaj i numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL; 3) nazwę przedsiębiorstwa górniczego, z którego osoba uprawniona przeszła na emeryturę lub rentę albo z którego zmarły współmałżonek osoby uprawnionej przeszedł na emeryturę lub rentę, albo z którego osoba uprawniona otrzymywała bezpłatny węgiel w naturze lub w ekwiwalencie pieniężnym lub które przyznało jej to uprawnienie; 4) wskazanie sposobu wypłaty rekompensaty; 5) adres zamieszkania osoby uprawnionej; 6) numer rachunku bankowego albo rachunku prowadzonego w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej, na jaki ma być wypłacona rekompensata - w przypadku wypłaty rekompensaty przelewem; 7) telefon do kontaktu z osobą uprawnioną; 8) miejscowość, datę i podpis osoby uprawnionej, a w przypadku składania wniosku o wypłatę rekompensaty w sposób inny niż osobiście w siedzibie przedsiębiorstwa wypłacającego - podpis osoby uprawnionej poświadczony przez notariusza albo przez wójta, burmistrza, prezydenta miasta właściwego dla adresu zamieszkania osoby uprawnionej lub osobę przez niego upoważnioną. 3. Do wniosku o wypłatę rekompensaty dołącza się: 1) dokumenty potwierdzające uprawnienie do rekompensaty; 2) oświadczenie o następującej treści: „ Oświadczam, że: 1) dane zawarte we wniosku o wypłatę rekompensaty są zgodne z prawdą; 2) roszczenia z tytułu prawa do bezpłatnego węgla nie podlegają zaspokojeniu na podstawie prawomocnego wyroku sądowego; 3) nie złożyłem(am) pozwu/złożyłem(am) pozew* dotyczący(ego) roszczenia z tytułu prawa do bezpłatnego węgla do sądu... w... ; 4) nie złożyłem(am) pozwu/złożyłem(am) pozew* dotyczący(ego) roszczenia z tytułu świadczenia rekompensacyjnego przysługującego na podstawie ustawy z dnia 12 października 2017 r. o świadczeniu rekompensacyjnym z tytułu utraty prawa do bezpłatnego węgla (Dz. U. poz. 1971) do sądu... w... ; 5) w przypadku wypłaty rekompensaty nie będę występować z roszczeniami z tytułu prawa do bezpłatnego węgla przysługującego na podstawie postanowień układów zbiorowych pracy, porozumień lub innych regulacji obowiązujących w przedsiębiorstwie górniczym, które utraciły moc obowiązującą przed dniem wejścia w życie ustawy na skutek zawartych porozumień lub dokonanych wypowiedzeń. *Niepotrzebne skreślić. ” . 4. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 3 pkt 2, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli o następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. 5. Wniosek o wypłatę rekompensaty składa się na formularzu, którego wzór określa załącznik do ustawy. 6. W przypadku gdy wniosek o wypłatę rekompensaty nie zawiera danych, o których mowa w ust. 2, lub nie dołączono do niego dokumentów, o których mowa w ust. 3 pkt 1, lub oświadczenia, o którym mowa w ust. 3 pkt 2, przedsiębiorstwo wypłacające niezwłocznie wzywa wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku o wypłatę rekompensaty lub dołączenia dokumentów lub oświadczenia w terminie 14 dni od dnia doręczenia wezwania z pouczeniem, że nieuzupełnienie danych lub niedołączenie dokumentów lub oświadczenia w tym terminie spowoduje odmowę wypłaty rekompensaty. 7. Przedsiębiorstwo wypłacające odmawia w formie pisemnej, z podaniem przyczyny odmowy, wypłaty rekompensaty, jeżeli wniosek o wypłatę rekompensaty: 1) złożyła osoba nieuprawniona; 2) został złożony po upływie terminu, o którym mowa w ust. 1, lub uzupełniony po upływie terminu, o którym mowa w ust. 6. 8. Przedsiębiorstwo wypłacające, z inicjatywy własnej albo na wniosek osoby uprawnionej, prostuje błędy pisarskie oraz inne oczywiste omyłki w odmowie, o której mowa w ust. 7. 9. Od odmowy, o której mowa w ust. 7, przysługuje odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych w terminie 14 dni od dnia otrzymania odmowy lub jej sprostowania. Stronami postępowania sądowego są przedsiębiorstwo wypłacające, które odmówiło wypłaty rekompensaty osobie składającej odwołanie, oraz ta osoba.