art. 4

Art. 4. 1. Ustalenie prawa do świadczenia następuje odpowiednio na wniosek matki albo ojca dzieci. 2. Wniosek jest składany w jednostce organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Jeżeli do wydania decyzji w sprawie przyznania świadczenia właściwy jest Prezes Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, wniosek składany jest w jednostce organizacyjnej Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. 3. Wniosek zawiera: 1) dane osoby, która ubiega się o świadczenie: a) imię i nazwisko, b) datę urodzenia, c) numer PESEL albo, jeśli nie nadano tego numeru, serię i numer dowodu osobistego lub numer paszportu, d) adres miejsca zamieszkania, e) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania w przypadku osoby nieposiadającej adresu miejsca zamieszkania, f) adres do korespondencji, jeśli jest inny niż adres zamieszkania; 2) żądanie wnioskodawcy ze wskazaniem świadczenia, o jakie się ubiega; 3) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem danych niezbędnych do jego wypłaty; 4) podpis wnioskodawcy lub jego przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika. 4. Do wniosku należy dołączyć: 1) zagraniczny dokument stanu cywilnego potwierdzający urodzenie dziecka, jeżeli akt urodzenia dziecka nie jest spo-rządzony w rejestrze stanu cywilnego; 2) orzeczenie sądu o powierzeniu sprawowania pieczy zastępczej nad dzieckiem; 3) informację o numerach PESEL dzieci; 4) oświadczenie o sytuacji osobistej, rodzinnej, majątkowej i materialnej oraz innych okolicznościach, których ustalenie jest niezbędne do przyznania świadczenia. 5. W oświadczeniu, o którym mowa w ust. 4, wnioskodawca potwierdza następujące okoliczności: 1) urodzenie co najmniej czworga dzieci; 2) wychowanie co najmniej czworga dzieci; 3) posiadanie lub nieposiadanie przerw w wychowywaniu dzieci, a w przypadku posiadania przerw również długość i przy-czyny tych przerw; 4) datę śmierci matki dzieci lub datę ich porzucenia przez matkę; Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 1577 5) ograniczenie lub pozbawienie praw rodzicielskich; 6) zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i posiadanie po ukończeniu 16. roku życia centrum interesów osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych), o którym mowa w art. 3 ust. 1a pkt 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz długość okresu, w jakim wnioskodawca spełniał ten warunek przed złożeniem wniosku o świadczenie; 7) posiadanie lub nieposiadanie ustalonego prawa do emerytury lub renty oraz pobieranie lub niepobieranie emerytury lub renty; 8) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie dochodu z tytułu zatrudnienia lub prowadzenia innej działalności zarobkowej; 9) posiadanie lub nieposiadanie gospodarstwa rolnego, a w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego również powierzch-nię tego gospodarstwa; 10) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej; 11) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie innych dochodów; 12) przebywanie lub nieprzebywanie w areszcie śledczym lub w zakładzie karnym; 13) inne okoliczności niezbędne do oceny spełnienia przesłanek warunkujących przyznanie świadczenia. 6. Okoliczności brane pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku mogą być potwierdzane: 1) zaświadczeniami właściwego urzędu skarbowego, które potwierdzają źródła osiąganych dochodów lub przychodów oraz ich wysokość; 2) zaświadczeniami, które potwierdzają aktualne zatrudnienie lub prowadzenie innej działalności zarobkowej, oraz wyso-kość osiąganych dochodów lub przychodów; 3) zaświadczeniami, które potwierdzają wysokość innych świadczeń pobieranych przez wnioskodawcę; 4) zaświadczeniami z urzędu gminy, które potwierdzają rodzaj oraz wielkość posiadanego gospodarstwa rolnego; 5) oświadczeniami wnioskodawcy o wysokości dochodu z gospodarstwa rolnego; 6) innymi dokumentami, które potwierdzają sytuację osobistą, rodzinną, majątkową i materialną wnioskodawcy. 7. Do celów ustalenia wysokości dochodów uzyskiwanych z zagranicy organ, o którym mowa w art. 5 ust. 1 i 2, doko-nuje przeliczenia równowartości w polskich złotych kwoty dochodu wyrażonej w walucie obcej, przy zastosowaniu kursu złotego do waluty obcej ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski z dnia dokonywania przeliczenia przez ten organ, chyba że umowa międzynarodowa, której stroną jest Rzeczpospolita Polska, lub przepisy Unii Europejskiej stanowią inaczej. 8. Oświadczenia, o których mowa w ust. 4, 5 i ust. 6 pkt 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za skła-danie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.