§ 12

§ 12. 1. Wniosek o wpis do rejestru podmiotu leczniczego zawiera: 1) określenie rodzaju wniosku; 2) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „W” oraz kod województwa, określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia; 3) firmę albo nazwę podmiotu leczniczego; 4) adres zamieszkania - w przypadku osoby fizycznej, a w przypadku spółki cywilnej dane do korespondencji: a) ulicę, b) numer domu, c) numer lokalu, d) kod pocztowy, e) miejscowość; 5) adres siedziby podmiotu leczniczego, a w przypadku osoby fizycznej - adres do korespondencji: a) ulicę, b) numer domu, c) numer lokalu, d) kod pocztowy, e) miejscowość, f) numer skrytki pocztowej - w przypadku adresu do korespondencji osoby fizycznej, g) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa, o której mowa w lit. f; 6) numer telefonu podmiotu leczniczego; 7) adres poczty elektronicznej podmiotu leczniczego; 8) adres strony internetowej podmiotu leczniczego, jeżeli posiada; 9) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się siedziba albo miejsce zamieszkania podmiotu leczniczego; 10) numer REGON podmiotu leczniczego (9-znakowy); 11) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) podmiotu leczniczego; 12) formę organizacyjno-prawną podmiotu leczniczego, oznaczoną kodem resortowym stanowiącym część IV systemu resortowych kodów identyfikacyjnych; 13) nazwę podmiotu tworzącego oraz kod resortowy stanowiący część III systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą; 14) nazwę zakładu leczniczego; 15) numer telefonu i adres zakładu leczniczego: a) ulicę, b) numer domu, c) numer lokalu, d) kod pocztowy, e) miejscowość; 16) adres poczty elektronicznej zakładu leczniczego; 17) adres strony internetowej zakładu leczniczego, jeżeli posiada; 18) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się zakład leczniczy; 19) numer REGON zakładu leczniczego (14-znakowy); 20) określenie rodzaju działalności leczniczej wykonywanej w zakładzie leczniczym, oznaczonego kodem resortowym stanowiącym część VI systemu resortowych kodów identyfikacyjnych; 21) datę rozpoczęcia działalności leczniczej w zakładzie leczniczym; 22) wykaz jednostek organizacyjnych zakładu leczniczego, jeżeli są wyodrębnione w strukturze organizacyjnej zakładu leczniczego; 23) wykaz komórek organizacyjnych zakładu leczniczego, jeżeli są wyodrębnione w strukturze organizacyjnej jednostki organizacyjnej zakładu leczniczego albo działają poza jednostką organizacyjną tego zakładu leczniczego; 24) podpis osoby uprawnionej do złożenia wniosku, ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji. 2. Wykaz jednostek organizacyjnych, o którym mowa w ust. 1 pkt 22, zawiera: 1) nazwę jednostki organizacyjnej; 2) numer telefonu i adres jednostki organizacyjnej: a) ulicę, b) numer domu, c) numer lokalu, d) kod pocztowy, e) miejscowość; 3) adres poczty elektronicznej jednostki organizacyjnej; 4) adres strony internetowej jednostki organizacyjnej, jeżeli posiada; 5) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się jednostka organizacyjna; 6) numer REGON zakładu leczniczego (14-znakowy); 7) kod resortowy identyfikujący jednostkę organizacyjną w strukturze organizacyjnej zakładu leczniczego, stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych; 8) zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych w jednostce organizacyjnej, jeżeli w jednostce organizacyjnej nie zostały wydzielone komórki organizacyjne, oznaczony kodem resortowym: a) funkcji ochrony zdrowia stanowiącym część IX systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, b) dziedziny medycyny stanowiącym część X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych; 9) datę rozpoczęcia działalności leczniczej przez jednostkę organizacyjną. 3. Wykaz komórek organizacyjnych, o którym mowa w ust. 1 pkt 23, zawiera: 1) nazwę komórki organizacyjnej; 2) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się komórka organizacyjna; 3) numer telefonu i adres komórki organizacyjnej: a) ulicę, b) numer domu, c) numer lokalu, d) kod pocztowy, e) miejscowość; 4) adres poczty elektronicznej komórki organizacyjnej; 5) numer REGON zakładu leczniczego (14-znakowy); 6) kod resortowy identyfikujący jednostkę organizacyjną, w której jest wyodrębniona komórka organizacyjna, stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, jeżeli komórka organizacyjna działa w strukturze jednostki organizacyjnej; 7) kod resortowy identyfikujący komórkę organizacyjną, stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych; 8) zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych w komórce organizacyjnej, oznaczony kodem resortowym: a) charakteryzującym specjalność komórki organizacyjnej stanowiącym część VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, b) funkcji ochrony zdrowia stanowiącym część IX systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, c) dziedziny medycyny stanowiącym część X systemu resortowych kodów identyfikacyjnych; 9) liczbę łóżek w komórce organizacyjnej, z wyjątkiem stanowisk dializacyjnych, w tym łóżek intensywnej opieki medycznej, łóżek intensywnego nadzoru kardiologicznego, łóżek dla noworodków, inkubatorów, łóżek intensywnej terapii, łóżek intensywnej opieki oparzeń, łóżek intensywnej opieki toksykologicznej, łóżek intensywnej terapii noworodka, łóżek opieki ciągłej dla noworodków po sztucznej wentylacji, łóżek opieki pośredniej dla noworodków niewymagających wsparcia oddechowego, łóżek nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej; 10) liczbę stanowisk dializacyjnych w komórce organizacyjnej; 11) liczbę miejsc pobytu dziennego w komórce organizacyjnej; 12) datę rozpoczęcia działalności leczniczej przez komórkę organizacyjną. 4. W przypadku wniosku o zmianę wpisu do rejestru podmiotu leczniczego podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1-4 i 24, numer księgi rejestrowej oraz informacje i dane, objęte wpisem do rejestru, których dotyczy zmiana. 5. W przypadku wniosku o wykreślenie z rejestru podmiotu leczniczego podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1-4 i 24, numer księgi rejestrowej oraz datę zakończenia działalności leczniczej zakładu leczniczego i miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku likwidacji podmiotu leczniczego. 6. W przypadku spółki cywilnej we wniosku o wpis do rejestru podmiotu leczniczego podaje się również imiona i nazwiska, Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) oraz adresy do korespondencji każdego ze wspólników. 7. Adresem miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych jest adres komórki organizacyjnej, a w przypadku gdy w strukturze organizacyjnej zakładu leczniczego nie są wyodrębnione komórki organizacyjne - adres jednostki organizacyjnej. 8. W przypadku gdy w strukturze organizacyjnej zakładu leczniczego są wyodrębnione jednostki organizacyjne i komórki organizacyjne, dane dotyczące zakresu świadczeń zdrowotnych oraz miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych podaje się tylko dla komórki organizacyjnej. 9. W przypadku gdy podmiot leczniczy prowadzi więcej niż jeden zakład leczniczy, wymienia się je w kolejnych punktach. 10. W przypadku wyodrębnienia więcej niż jednej jednostki organizacyjnej lub komórki organizacyjnej, wymienia się je w kolejnych punktach.