§ 2

§ 2. 1. Dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny kwotą wykraczającą poza wysokość limitu finansowania ze środków publicznych następuje na pisemny wniosek weterana poszkodowanego-funkcjonariusza, złożony do dyrektora komórki organizacyjnej urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw wewnętrznych, zwanego dalej „ministrem”, która realizuje zadania z zakresu działalności leczniczej przez podmioty lecznicze utworzone przez ministra. 2. Wniosek weterana poszkodowanego-funkcjonariusza zawiera: 1) imię (imiona) i nazwisko; 2) numer PESEL, a w przypadku gdy nie ma nadanego numeru PESEL - serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość; 3) adres do korespondencji; 4) fakultatywnie numer telefonu kontaktowego lub adres poczty elektronicznej; 5) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania. 3. Do wniosku weteran poszkodowany-funkcjonariusz dołącza: 1) kopię zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanego przez osobę uprawnioną do wystawiania zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne, o której mowa w art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 7 ustawy o refundacji; 2) ofertę podmiotu realizującego czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne, która określa przewidywany koszt nabycia wyrobu medycznego z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz przewidywany termin realizacji zlecenia, albo 3) fakturę lub rachunek za zrealizowane zaopatrzenie w wyrób medyczny ze środków własnych weterana poszkodowanego-funkcjonariusza wraz z potwierdzeniem odbioru wyrobu medycznego przez weterana poszkodowanego-funkcjonariusza.