§ 3

§ 3. 1. Wniosek o dofinansowanie zawiera: 1) imię i nazwisko; 2) numer PESEL; 3) numer telefonu kontaktowego; 4) adres korespondencyjny; 5) numer legitymacji weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW; 6) przedmiot dofinansowania; 7) wysokość dofinansowania, o które wnioskuje weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW albo weteran poszkodowany-funkcjonariusz AW; 8) wysokość kwoty refundacji wyrobu medycznego dokonywanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia; 9) wskazanie podmiotu realizującego czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne; 10) cenę wyrobu medycznego potwierdzoną przez podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne. 2. Do wniosku o dofinansowanie dołącza się kopię orzeczenia komisji lekarskiej podległej odpowiednio Szefowi ABW albo Szefowi AW o związku urazu lub choroby z działaniami podczas wykonywania zadań poza granicami państwa lub kopię wypisu z treści takiego orzeczenia.