§ 2

§ 2. 1. Wniosek o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej: 1) weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW oraz funkcjonariusz ABW wymieniony w § 1 pkt 1 lit. c składa do Szefa ABW za pośrednictwem jednostki organizacyjnej ABW właściwej w sprawach osobowych; 2) weteran poszkodowany-funkcjonariusz AW oraz funkcjonariusz AW wymieniony w § 1 pkt 1 lit. c składa do Szefa AW za pośrednictwem jednostki organizacyjnej AW właściwej w sprawach osobowych. 2. Wniosek o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawiera: 1) imię i nazwisko wnioskodawcy; 2) numer PESEL wnioskodawcy; 3) numer telefonu kontaktowego wnioskodawcy; 4) adresy zamieszkania i do korespondencji; 5) numer legitymacji weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW, w przypadku gdy wniosek składa osoba wymieniona w § 1 pkt 1 lit. a albo b; 6) wskazanie świadczeń opieki zdrowotnej. 3. Do wniosku o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej dołącza się: 1) opinię o stanie zdrowia oraz o potrzebie udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej wystawioną przez lekarza specjalistę w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub rodzaj urazu, opatrzoną datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed dniem jej przedłożenia; 2) kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia komisji lekarskiej podległej odpowiednio Szefowi ABW albo Szefowi AW o związku uszczerbku na zdrowiu z urazem pozostającym w związku z działaniami poza granicami państwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa lub orzeczenie o ustalonym uszczerbku na zdrowiu, który wynosi co najmniej 30%.