§ 2

§ 2. 1. Żądanie o udostępnienie informacji jest składane w formie wniosku. Wniosek o udostępnienie informacji przesyła się za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2019 r. poz. 123 i 730), przy zachowaniu wymagań wskazanych w przepisach wydanych na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 700, 730, 848, 1590 i 2294), przesyłką listową lub składa się w siedzibie oddziału wojewódzkiego Funduszu. 2. Wniosek o udostępnienie informacji zawiera: 1) dane identyfikacyjne świadczeniobiorcy: a) imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli posiada, oraz serię i numer dowodu osobistego lub paszportu - w przypadku małoletniego, jeżeli posiada, b) adres miejsca zamieszkania oraz adres korespondencyjny - jeżeli świadczeniobiorca go wskaże, c) numer telefonu kontaktowego, adres poczty elektronicznej lub inny sposób kontaktu ze świadczeniobiorcą - jeżeli świadczeniobiorca go wskaże; 2) wskazanie zakresu danych, których dotyczy wniosek; 3) informację o osobistym odbiorze - jeżeli świadczeniobiorca wybierze tę formę odbioru informacji. 3. Wniosek o udostępnienie informacji jest podpisywany przez osobę, która go składa: 1) w przypadku wniosku składanego w postaci papierowej - własnoręcznie; w przypadku braku możliwości złożenia podpisu - na wniosku zamieszcza się adnotację o braku możliwości złożenia podpisu; 2) w przypadku wniosku składanego za pomocą środków komunikacji elektronicznej: a) kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub b) podpisem zaufanym, lub c) podpisem osobistym. 4. Osoby składające wniosek w imieniu osób małoletnich, osób ubezwłasnowolnionych częściowo albo ubezwłasnowolnionych całkowicie są obowiązane dołączyć do niego dokumenty potwierdzające prawo do działania w imieniu tych osób. 5. Osoba składająca wniosek może działać przez pełnomocnika. Pełnomocnictwa udziela się w formie pisemnej z podpisem poświadczonym notarialnie albo w sposób, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 lutego 2007 r. w sprawie sporządzania niektórych poświadczeń przez organy samorządu terytorialnego i banki (Dz. U. poz. 185). 6. Wnioski, o których mowa w ust. 4 i 5, składa się w postaci papierowej. 7. W przypadku gdy wniosek o udostępnienie informacji o udzielonych świadczeniach opieki zdrowotnej obejmuje okres oznaczony określonymi datami, wniosek ten może być złożony nie wcześniej niż po upływie 60 dni od zakończenia miesiąca kończącego okres wskazany we wniosku. 8. Wniosek o udostępnienie informacji o posiadanym w danym dniu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej może być złożony nie wcześniej niż po upływie 7 dni od dnia uzyskania tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego.