§ 4

§ 4. 1. Wystąpienie zakładu ubezpieczeń do Narodowego Funduszu Zdrowia o przekazanie informacji, o których mowa w art. 38 ust. 8 ustawy, zawiera: 1) oznaczenie zakładu ubezpieczeń, adres jego siedziby, numer NIP; 2) podstawę prawną upoważniającą do otrzymania informacji oraz zakres tej informacji; 3) informację o wypadku lub innym zdarzeniu losowym będącym podstawą odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, obejmującą datę tego zdarzenia oraz jego rodzaj; 4) informacje umożliwiające wyszukanie żądanych danych o ubezpieczonym: a) imię (imiona) i nazwisko, b) datę urodzenia, c) adres miejsca zamieszkania, d) numer PESEL, a w przypadku jego braku - numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli zakład ubezpieczeń dysponuje tą informacją; 5) wskazanie okresu, w jakim mogły być udzielane świadczenia w związku z wypadkiem lub innym zdarzeniem losowym, o którym mowa w pkt 3; 6) wskazanie oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, do którego kierowane jest wystąpienie. 2. Do wystąpienia dołącza się informację o wyrażeniu zgody ubezpieczonego albo jego przedstawiciela ustawowego, wraz ze wskazaniem daty i formy wyrażenia tej zgody. 3. Wystąpienie podpisuje osoba uprawniona do reprezentowania zakładu ubezpieczeń. 4. Wystąpienie wnosi się w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym. 5. Oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia udziela pisemnej odpowiedzi na wystąpienie w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania, po otrzymaniu opłaty, o której mowa w § 5. 6. Informacje, o których mowa w art. 38 ust. 8 ustawy, podpisuje dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia albo osoba przez niego upoważniona.