§ 3

§ 3. 1. Dokumentację stanowi: 1) dokumentacja indywidualna - dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych; 2) dokumentacja zbiorcza - dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. 2. Dokumentacja indywidualna obejmuje: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta. 3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią: 1) historia zdrowia i choroby; 2) historia choroby; 3) karta noworodka; 4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 6) karta wizyty patronażowej; 7) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; 8) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego; 9) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2022 r. poz. 1657); 10) karta zleceń lekarskich; 11) karta gorączkowa; 12) karta zlecenia wyjazdu; 13) karta medycznych czynności ratunkowych; 14) karta transportu medycznego; 15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”; 16) karta przebiegu znieczulenia; 17) karta obserwacji; 18) karta obserwacji porodu; 19) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem; 20) protokół operacyjny; 21) okołooperacyjna karta kontrolna; 22) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią: 1) skierowanie do szpitala lub podmiotu albo innego podmiotu leczniczego utworzonego przez inny podmiot tworzący, zwanego dalej „podmiotem leczniczym”, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne; 2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie; 2a2)Dodany przez § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 maja 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych (Dz. U. poz. 916), które weszło w życie z dniem 19 maja 2021 r.) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19; 3) karta przebiegu ciąży; 4) książeczka zdrowia dziecka; 5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego; 6) informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.3)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2021 r. poz. 1292, 1559, 1773, 1834, 1981, 2105, 2120, 2232, 2270, 2427 i 2469 oraz z 2022 r. poz. 64, 91, 526, 583, 655, 807, 974, 1002, 1079, 1265, 1352, 1700 i 1855.); 7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi; 7a4)Dodany przez § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.) Karta Szczepień; 8) karta medycznych czynności ratunkowych; 9) zaświadczenie, orzeczenie, opinia; 10) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.