§ 38

§ 38. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane określone w § 10 pkt 1-4 oraz informacje dotyczące: 1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów; 2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych; 3) świadczeń pielęgniarki lub położnej realizowanych w warunkach domowych, w tym wizyt patronażowych; 4) pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej. 2. W przypadku gdy pacjent posiada szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 43-47c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w historii zdrowia i choroby zamieszcza się o tym adnotację, wraz z numerem dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia. 3. Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 1, zawiera w szczególności informacje o: 1) przebytych chorobach; 2) chorobach przewlekłych; 3) pobytach w szpitalu; 4) zabiegach lub operacjach; 5) szczepieniach i stosowanych surowicach; 6) uczuleniach; 7) obciążeniach dziedzicznych; 8) orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem. 4. Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 2, zawiera: 1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej; 2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego; 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; 4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach; 5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne wydanych pacjentowi oraz unikalne numery identyfikacyjne recepty w postaci elektronicznej, o których mowa w art. 96a ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne; 6) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem; 7) wyniki konsultacji; 8) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych; 9) adnotacje o zleceniu transportu sanitarnego; 10) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy; 11) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń, zgodnie z § 10 pkt 3. 5. Historia zdrowia i choroby w zakresie informacji, o których mowa w ust. 1 pkt 3, zawiera: 1) uzyskane na podstawie wywiadu informacje o warunkach nauczania, wychowania lub pracy; 2) opis warunków zamieszkania, jeżeli jest to istotne dla zapewnienia opieki środowiskowej; 3) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej; 4) rodzaj i zakres świadczeń zdrowotnych realizowanych przez pielęgniarkę lub położną, w szczególności: dane z wywiadu i badania fizykalnego, diagnozę pielęgniarską lub położniczą, plan opieki pielęgniarskiej lub położniczej oraz adnotacje związane z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych, w tym wynikających ze zleceń lekarskich; 5) oznaczenie pielęgniarki lub położnej, zgodnie z § 10 pkt 3. 6. Do dołączania dokumentów do historii zdrowia i choroby stosuje się odpowiednio przepis § 6 ust. 4.