§ 16

§ 16. 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe: 1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; 4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu; 5) kartę gorączkową; 6) kartę zleceń lekarskich; 7) kartę przebiegu znieczulenia; 8) kartę dokumentacji postępowania przeciwbólowego; 9) kartę medycznych czynności ratunkowych - w przypadku jednostek systemu, o których mowa w art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2020 r. poz. 882, 2112 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 159, 1559 i 1641); 10) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego; 11) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby; 12) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby; 13) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja; 14) okołooperacyjną kartę kontrolną; 15) skierowanie - w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej; 16) kartę pracy zespołu transportu medycznego lub kartę pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu „N”. 2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej. 3. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu: 1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w tym wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie, 2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta - jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji. 4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio. 5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.