§ 2

§ 2. 1. Dokumentację dzieli się na: 1) dokumentację indywidualną - dotyczącą poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych; 2) dokumentację zbiorczą - dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. 2. Dokumentacja indywidualna obejmuje: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta. 3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią: 1) historia zdrowia i choroby; 2) historia choroby; 3) karta zleceń lekarskich; 4) karta gorączkowa; 5) karta noworodka; 6) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej; 7) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; 8) karta wizyty patronażowej; 9) karta wizyty patronażowej noworodka; 10) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; 11) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego; 12) karta uodpornienia, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2020 r. poz. 1845, z późn. zm.1)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2020 r. poz. 2112 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 159, 180, 255, 616, 981 i 1773.); 13) karta zlecenia wyjazdu; 14) karta zlecenia transportu medycznego; 15) karta medycznych czynności ratunkowych; 16) karta pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu „N”; 17) karta medyczna lotniczego zespołu poszukiwawczo-ratowniczego; 18) karta pracy zespołu transportu medycznego; 19) karta przebiegu znieczulenia; 20) karta obserwacji; 21) karta obserwacji porodu, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta; 22) okołooperacyjna karta kontrolna; 23) protokół operacyjny; 24) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem; 25) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią: 1) skierowanie do szpitala lub podmiotu albo innego podmiotu leczniczego utworzonego przez inny podmiot tworzący, zwanego dalej „podmiotem leczniczym”, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne; 2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie; 3) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19; 4) karta przebiegu ciąży; 5) książeczka zdrowia dziecka; 6) karta informacyjna z leczenia szpitalnego; 7) karta medycznych czynności ratunkowych; 8) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, 1292, 1559 i 1773); 9) Karta Szczepień; 10) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi; 11) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska; 12) zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne lub zlecenie naprawy wyrobu medycznego - zgodnie ze wzorami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 7 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523, 1292 i 1559); 13) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego. 5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej, załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.