§ 3

§ 3. 1. Osoba uprawniona otrzymuje świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie wniosku złożonego do dyrektora departamentu Ministerstwa Obrony Narodowej właściwego do spraw zdrowia. 2. Wniosek zawiera: 1) nazwisko i imię (imiona) osoby uprawnionej; 2) numer PESEL osoby uprawnionej; 3) serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość - w przypadku osoby uprawnionej, która nie ma nadanego numeru PESEL; 4) adres zamieszkania, adres do korespondencji i numer telefonu; 5) numer legitymacji osoby poszkodowanej albo numer legitymacji weterana poszkodowanego; 6) numer rachunku bankowego osoby uprawnionej, w przypadku, o którym mowa w ust. 3 pkt 2; 7) adres oraz numer rachunku bankowego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku, o którym mowa w ust. 3 pkt 3. 3. Do wniosku dołącza się: 1) opinię o stanie zdrowia wystawioną przez lekarza specjalistę zlecającego świadczenie opieki zdrowotnej, z której wynika potrzeba otrzymania świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę uprawnioną; 2) imienną fakturę lub rachunek za otrzymane świadczenia opieki zdrowotnej - w przypadku ubiegania się o zwrot poniesionych kosztów; 3) ofertę podmiotu realizującego dane świadczenie opieki zdrowotnej, określającą przewidywany koszt, a także przewidywany termin realizacji zlecenia, albo fakturę lub rachunek za zrealizowane świadczenie opieki zdrowotnej; 4) kopię zlecenia na otrzymanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Ministra Obrony Narodowej; 5) oświadczenie osoby uprawnionej o niekorzystaniu, w zakresie kwoty objętej wnioskiem, z dofinansowania ze środków pochodzących z innych źródeł niż z budżetu państwa z części, której dysponentem jest Minister Obrony Narodowej - w odniesieniu do otrzymywanych świadczeń zdrowotnych rzeczowych.