§ 3

§ 3. 1. Zakres audytów klinicznych wewnętrznych obejmuje: 1) wskazanie rodzajów szczegółowych medycznych procedur radiologicznych opracowanych w jednostce ochrony zdrowia i podlegających sprawdzeniu w ramach audytu, zwanych dalej „procedurami szczegółowymi”, oraz wskazanie liczby zastosowań procedur szczegółowych dla każdego ze wskazanych rodzajów; 2) przegląd procedur szczegółowych, o których mowa w pkt 1, mający na celu sprawdzenie ich poprawności i aktualności, z uwzględnieniem: a) analizy procedur szczegółowych oraz praktyk ich stosowania, w tym liczby zastosowań procedur szczegółowych w podziale na pacjentów dorosłych oraz pacjentów do 16 roku życia - w podziale na płeć, b) danych pozwalających ocenić wielkość narażenia pacjentów dorosłych oraz pacjentów do 16 roku życia, w podziale na płeć, oraz porównanie tych wielkości z diagnostycznymi poziomami referencyjnymi określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 33g ust. 3 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe, w przypadkach gdy takie poziomy zostały określone; 3) opis ustaleń dokonanych podczas audytu, w tym zaleceń dla jednostki ochrony zdrowia, jeżeli zostały one wydane. 2. Zakres audytu klinicznego wewnętrznego, o którym mowa w § 2 pkt 1, poza elementami określonymi w ust. 1, obejmuje ponadto: 1) sprawdzenie analizy zdjęć odrzuconych; 2) ocenę, czy opisy wyników badań są zgodne z założonymi kryteriami; 3) sprawdzenie sposobu postępowania z dokumentacją medyczną. 3. Zakres audytu klinicznego wewnętrznego, o którym mowa w § 2 pkt 2, poza elementami określonymi w ust. 1, obejmuje ponadto: 1) w ramach przeglądu procedur szczegółowych, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, sprawdzenie prawidłowości wyboru procedury z uwzględnieniem bezwzględnych i względnych przeciwwskazań do jej zastosowania; 2) analizę zabiegów, w których pojawiły się nieoczekiwane objawy kliniczne będące następstwem zastosowania promieniowania jonizującego; 3) sprawdzenie sposobu postępowania z dokumentacją medyczną; 4) określenie liczby procedur, podczas realizacji których sumaryczna wartość kermy w powietrzu w punkcie referencyjnym przekroczyła 5 Gy lub nastąpiło przekroczenie 500 Gy·cm2 sumarycznej wartości iloczynu dawka - powierzchnia (DAP). 4. Zakres audytu klinicznego wewnętrznego, o którym mowa w § 2 pkt 3, poza elementami określonymi w ust. 1, obejmuje ponadto: 1) sprawdzenie prawidłowości skierowań na leczenie i kwalifikacji do radioterapii; 2) sprawdzenie techniki i sposobu frakcjonowania dawki promieniowania jonizującego; 3) sprawdzenie poprawności wyznaczenia obszarów geometrycznych (obszarów tarczowych, obszarów narządów krytycznych); 4) sprawdzenie poprawności przeprowadzanych kontroli ułożenia pacjenta; 5) sprawdzenie dwu- lub trójwymiarowego rozkładu dawki promieniowania jonizującego w planowanej objętości tkanek i narządów; 6) sprawdzenie wykonywania dozymetrii in vivo w uzasadnionych przypadkach; 7) sprawdzenie prawidłowości zapisów w: a) rejestrze eksploatacji, b) planie leczenia, c) karcie napromieniania; 8) sprawdzenie realizacji przyjętych w jednostce ochrony zdrowia procedur wzorcowania dawkomierzy; 9) sprawdzenie wykonywania dozymetrii planów leczenia w technikach dynamicznych - w przypadku radioterapii radykalnej. 5. Zakres audytu klinicznego wewnętrznego, o którym mowa w § 2 pkt 4, poza elementami określonymi w ust. 1, obejmuje ponadto: 1) sprawdzenie prawidłowości skierowań na badania i leczenie; 2) ocenę zgodności opisów wyników badań z założonymi kryteriami; 3) sprawdzenie jakości uzyskiwanych obrazów scyntygraficznych; 4) sprawdzenie prawidłowości znakowania produktów radiofarmaceutycznych - jeżeli czynność ta jest przeprowadzana w jednostce ochrony zdrowia; 5) sprawdzenie sposobu postępowania z dokumentacją medyczną.