art. 65

Art. 65. 1. Formularz, na którym dokonuje się zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dokumentu paszportowego, zawiera: 1) nazwisko i imię (imiona) posiadacza dokumentu paszportowego oraz jego numer PESEL, a w przypadku gdy nie został nadany, datę i miejsce urodzenia; 2) nazwisko i imię (imiona) osoby zgłaszającej oraz jej numer PESEL, a w przypadku gdy nie został nadany, datę i miejsce urodzenia – w przypadku, o którym mowa w art. 62 ust. 3; 3) określenie rodzaju dokumentu paszportowego i okresu, na jaki ten dokument został wydany; 4) oświadczenie o prawdziwości danych, o których mowa w pkt 1–3, oraz klauzulę o treści: „Jestem świadomy odpowie-dzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. 2. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 4, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, a zawarta w nim klauzula zastępuje pouczenie organu uprawnionego do odebrania oświadczenia o odpowie-dzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Dziennik Ustaw – 18 – Poz. 196