art. 15

Art. 15. 1. Wniosek o przyznanie świadczenia na zakup odbiornika cyfrowego zawiera: 1) dane identyfikujące osobę uprawnioną: a) imię i nazwisko, b) datę urodzenia, c) numer PESEL, d) adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściwy dla gospodarstwa domowego, e) numer telefonu komórkowego, f) adres poczty elektronicznej - fakultatywnie w przypadku osoby uprawnionej, składającej wniosek w sposób, o którym mowa w art. 14 ust. 2; 2) oświadczenie osoby uprawnionej o niepobraniu dokumentu potwierdzającego przyznanie świadczenia przez inną osobę z tego samego gospodarstwa domowego; 35)W brzmieniu ustalonym przez art. 1 pkt 5 ustawy, o której mowa w odnośniku 1.) oświadczenie osoby uprawnionej o tym, że trudna sytuacja materialna gospodarstwa domowego tej osoby uniemożliwia samodzielne poniesienie kosztów nabycia odbiornika cyfrowego w celu zapewnienia odbioru przez to gospodarstwo domowe naziemnej telewizji cyfrowej w standardzie DVB-T2/HEVC, bez uszczerbku dla podstawowych potrzeb życiowych gospodarstwa domowego tej osoby. 2. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.