§ 2

§ 2. Wniosek zawiera: 1) dane dotyczące: a) osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne, w tym: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, stan cywilny, obywatelstwo, płeć, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz, o ile je posiada - adres poczty elektronicznej i numer telefonu, b) dzieci pozostających na utrzymaniu osoby ubiegającej się o świadczenia rodzinne, w tym: imię, nazwisko, datę urodzenia, stan cywilny, numer PESEL, a w razie gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość - w przypadku wniosku o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych na dziecko, c) innych osób, podane przez osobę ubiegającą się o przyznanie świadczeń rodzinnych; 2) nazwę i adres organu właściwego; 3) wskazanie świadczenia rodzinnego, którego wniosek dotyczy; 4) wskazanie, na kogo osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne wnosi o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych; 5) wskazanie, czy w skład rodziny wchodzi dziecko lub inna osoba legitymująca się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności - w przypadku wniosku o zasiłek rodzinny, dodatki do zasiłku rodzinnego lub specjalny zasiłek opiekuńczy; 6) wskazanie organu emerytalno-rentowego, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za członka rodziny; 7) wskazanie danych dotyczących sytuacji dochodowej członków rodziny - w przypadku wniosku o zasiłek rodzinny, dodatki do zasiłku rodzinnego, specjalny zasiłek opiekuńczy lub jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka; 8) informacje o członkach rodziny przebywających poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, w państwie, w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego; 9) klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”.